样本采集与制作——翻译和疑问

小柿子

看完 Diganostic Cytology and Hematology of The Dog and Cat   第一章讲最基础的采样和制片后，感触太深，回想先前我们采样还有制片真的是太太任性了，怪不得什么都是模糊，分不清细胞核细胞质，先前最苦恼的是觉得都一个颜色，分不清紫色蓝色粉色。当天便仔细认真的做了一个胸腔积液推片，玻片不同部位显微镜图片对比下，真的差别好大，一张太厚模糊，一张很清楚。之后我便花了很多时间把第一章翻译出来，和大家分享，有于水平有限，可能有很多错误地方，希望大家指出讨论下:loveliness:

小柿子

第一章 样本采集和制作
     对样本进行细胞学检查已经成为诊断各种组织病变的一种非常可靠有效的方法。细胞学检查和组织病理学检查两者互补，细胞学检查是对采样部位的侵入程度较低并且检查时间较短，而组织病理学检查可以获得更多关于组织结构的的信息。然而，随着先进成像技术的普及，通过组织病理学来评估内脏的病变也得到更多的应用，以前由于这些部位难以取样而不可行。临床医生越来越多地采用这种诊断方式，细胞病理学家对各种各样的病变和组织样本的辨别也越来越有经验，因此现在该技术可以诊断的疾病范围和诊断的准确性也有了很大提高。
    除了细胞病理学家的经验，对细胞学诊断质量起关键作用的一个重要因素是样本质量。如果临床医生在制作细胞学样本方面有丰富经验，那么他/她便能在细胞学检查时获得更多信息。对于组织样本，一旦样本收集完成并且泡在适当浓度的福尔马林中，剩下的样本制作便交由化验员完成。在做细胞学检查时，临床医生不仅要采集足够的具有代表性的样本，还要准备好送检的玻片，通常还需要染色。由于在采样和玻片制作时样本通常都是几乎看不见的，因此在采样过程中确定是否采集到足够的样本是非常困难的。
    掌握细胞学样本的采集和制作技术，需要依靠大量的经验以及不断地在结果基础上改进。许多临床医生（以及主人）在得知送检样本不具有诊断价值时会感到非常沮丧，这是完全可以理解的。令人欣慰的是，如果对样本采集的基本原则和一些常见误区加以了解，便可以很大增加诊断成功的几率。

采集样本的方法
     细胞学检查有多种样本采集方法，适用对象见表1-1。

采样方法	适用对象	评论
细针穿刺活检（抽吸法或不抽吸法）	肿块（表面或内部）	表皮或皮下肿块最好的采样方法，可以避免表面污染
	淋巴结
	内脏	内脏或内部肿块采样伤害最小的最好方法
	液体收集
压片涂抹	表皮病变渗出物	最有利于鉴别感染病原
		可能会只含有表面细胞和污染（溃疡肿瘤出现的问题）
	制作活检组织的细胞学样本	针对活检组织，必须将过多的血液吸收干净
		制作活检组织的压片必须在组织泡在福尔马林之前
刮片	应用于不适用细针活检的平整表皮病变	针对表皮病变（例如癣菌病），应刮得足够深直至出血或血清帮助细胞粘在玻片上，这点非常重要
	制作不易脱落细胞得活检组织得细胞学样本
棉签取样		通常用于病变部位位于其他方法无法采样的位置
	阴道抹片
	瘘管	对于瘘管来说，非常有利于鉴别炎症种类和感染病原

小柿子

细针穿刺活检

    细针穿刺活检（FNB）使用一个标准的针筒和针头，有抽吸和不抽吸两种方法（见后面描述）。对于皮肤肿块或者增生病变，这是最好的一种采样方法。FNB直接从病变组织内部采集细胞，可以避免炎性细胞和微生物带来的外部污染，这在压片，棉签取样和刮片时经常遇到。外部细胞通常保存得不好，失去原有形态，并很可能因暴露于继发的炎症反应而呈现一些细胞老化的相关伪象，在有溃疡肿块时尤其明显。这些改变会对细胞异型性的重要性评估带来很大干扰。一个典型的例子是膀胱肿块，采用创伤性导尿管穿刺方法得到的样本里面经常会含有大量的细胞表现出明显的退行性和由于老化以及长时间暴露于尿液而带来的伪象（图1-1）。相反地，通过FNB采集的病变内部样本却保存地非常好，也容易判读（图1-1，A）。针对皮下或者内脏肿块，FNB也是唯一一种可行的采样技术。

   

   针筒和针头的选择：FNB选用22-25 G的针头和3-20ml的针筒。组织越柔软，选用的针头和针筒应越小。即使对很硬的组织，也很少有必要选择大于22G的针头来抽吸。如果选用大于22G的针头，组织芯会很容易被吸出，导致自由细胞的采集量便会大大减少。并且，过大的针头会更多的血液污染。

    针筒应根据抽吸部位组织的密度来选择。软组织，例如淋巴结，可以使用3ml的针筒来抽吸。硬组织，例如纤维瘤和鳞状细胞癌，则需要更大的针筒才能产生足够的吸力来收集足够的细胞。如果不知道组织的密度，可以选用12ml的针筒。当采用非抽吸法收集样本时，针筒的选择没有严格要求。

    抽吸部位的准备：如果要在采样部位进行微生物测定，或者要进行空腔穿刺（腹腔、胸腔、关节等），那么抽吸部位要进行外科准备。另外其他情况则本质上要求像疫苗注射或静脉穿刺那样进行备皮。可以使用棉签醮酒精消毒采样部位。如果利用超声波指导采样，非常重要的一点是不使用耦合剂而使用酒精代替。普通的细胞染料就会把耦合剂染成粉红。即使是细针穿刺皮肤时沾到的一点点耦合剂就足以完全模糊细胞，使得整个玻片不具有诊断价值。

    抽吸步骤：FNB的标准抽吸方法，一只手固定好肿块，另一只手拿着带针头的针筒，将针头插入肿块的中心部位（图1-2）。快速将活塞拉至针筒的3/4位置，产生强大吸力（图1-3）。如果肿块足够大，患宠也被很好地保定，在针尖来回重复穿插肿块并深入到肿块的2/3时，可以一直保持吸力状态。如果是大肿块，针尖停留在肿块内部同时可以插向不同方向来采集到足够多的样本。在拔出针头时需要注意针筒内不能有吸力，如果还有吸力的话，会导致样本进入针筒内（无法打出来），或者针头会被肿块表面组织污染。

    在任一个采样点，吸力都不可以超过几秒钟。通常，即使是已经采集到足够的样本，在针筒或者针尖都看不到任何物质。如果吸力过大，或者吸力维持时间过长，最终会引起血管破裂，导致样本被周边血液污染而不具有诊断价值。

    针头多处采样完成后，释放吸力，然后从肿块内拔出针头。针筒从针头上拔下，然后吸入空气，再把针头插上，接着快速推动活塞将针头内的样本推出至显微镜玻片的一端。如果可以的话，应该多制作几个玻片样本（见后面玻片准备部分）。

   

   不抽吸法（毛细管法，穿刺法）：许多人在用FNB采集样本时喜欢用不抽吸法，这种方法可以获得比标准FNB抽吸法一样好或者更好的样本。不抽吸法非常适用于大多数的肿块，尤其是血管分布过多的肿块。这种方法类似FNB标准方法，只是在采样时不施加吸力，采用较细的针头和5-12ml的针筒。针筒在采样前预先吸入一部分空气，方便快速将样本注入到玻片上。用大拇指和食指捏着针筒靠近针头接口或者针头接口的位置（像捏着飞镖一样），以便可以最好的控制针头（图1-4）。

    另一只手固定住需要采样的肿块，将针头插入肿块。针头在肿块内快速来回穿刺，就像缝纫机一样。这样通过穿刺和组织压力便可以采集到细胞。必须注意针头不可以拔出肿块，防止被周围组织污染。然后拔出针头，快速将样本推出至干净的玻片上，用本章后面介绍的制片方法制作玻片（见“玻片制作”）。针筒预先吸入空气，便可以快速将样本推出到玻片上，避免样本干燥凝固。

   有些人在使用不抽吸法时喜欢用没有插针筒的针头。尽管在采样后还是得插上针筒来将样本打出，这种方法可以更好地掌控针头。

   如果可以的话，最好是利用不同的采样方法在肿块内不同部位采样，增加取得具有诊断价值的样本的概率，确保取得的样本具有代表性。

图1-1移行细胞癌样本的显微镜图片。A，采用细针穿刺活检法在肿块中收集的样本，其中细胞保存完好可以检查细胞核以及细胞质的细节。B，采用创伤性导尿管穿刺法收集的样本。这些样本含有的大多数细胞都是由于老化以及暴露于尿液而有明显改变的表层细胞。细胞核都呈现淡粉紫色，细胞核内部被无数空白空间分隔开，表明细胞核出现退行性变化。（Courtesy Oklahoma State University课件）

图1-2 细针穿刺活检抽吸法。一只手固定住肿块，同时将针头插入肿块中心。拿着针筒的那只手向外拔活塞产生吸力。

图1-3 硬肿块细针抽吸法。针头插入肿块后（A），快速拔活塞在针筒内部产生吸力（B），通常拔至针筒的一半或3/4处。在允许针尖不拔出肿块的情况下，将针头向不同方向穿刺，同时保持针筒内的吸力。在针头离开肿块之前，松开活塞，释放针筒内的吸力。

图1-4 FNB不抽吸法。用大拇指和食指捏着针筒靠近针头接口或者针头接口的位置。注意针筒预先吸入空气。另一只手固定住肿块。这种方法可以更好地掌握针头。（Courtesy Oklahoma State University课件）

小柿子

采样小贴士

   制作提交多个玻片：这是获得更多具有诊断价值信息的最重要事情之一。细胞学采样使用小号针头，整个过程通常相比较来说无痛的。当宠物一就诊时，就多处采样并制作多个玻片，这花不了多少时间，而当你发现样本无诊断价值想重新采样时，这时宠物经常已经离开医院了。尤其是当采样需要镇定或者麻醉时，这一点尤为重要。最好在患宠仍在医院时先将一两个玻片染色并粗略地检查样本是否有足够的细胞（如果镇定或麻醉宠物的话，在宠物苏醒之前）。如果玻片细胞含量不足，可以马上重新采样。

    任何一个玻片都有无数不具诊断价值的原因。玻片可能由于针头在采样时没有插入病变部位（位置错误）（图1-5）或者插入病变没有代表性的部位（例如肿瘤的发炎或坏死部位）（图1-6）。除此之外，有些病变只是简单的不大量的脱落细胞。即使是采集到足够的细胞，特别多的情况是，细胞没有很好地展开，样本太厚了而不可诊断（尤其是在淋巴结吸出物常见），或者是在压片过程中所有细胞破裂了（图1-7）即使是对一个采样非常有经验的临床医生来说，单一病变多次采样制片检查并且除了一个玻片其他所有玻片都由于这个那个原因不具诊断价值，这也是很常见的。

    可以的话，对于任一个病变应在不同部位采集并制作至少4-5个玻片，如果玻片上样本过厚或者几乎没有，那么应该制作更多样本。样本越多，其中一个具有诊断价值的机率越高。

如果许多肿块需要采样，那么每一个肿块需要使用新的针头和针筒。如果重复使用的话，上一次采样遗留在针尖内的细胞会污染下一次采样。每一个玻片应标注好采样部位。

    如果许多肿块需要采样，那么每一个肿块需要使用新的针头和针筒。如果重复使用的话，上一次采样遗留在针尖内的细胞会污染下一次采样。每一个玻片应标注好采样部位。

    避免血液污染：血液污染（血液稀释）是另一个常见导致玻片无诊断价值的原因。FNB抽吸法会采集阻力最小的组织。如果病变部位血管破裂，阻力最小的组织便是外周血管。一旦出现严重的血液污染，想要挽救样本就非常困难,应该用新的针头针筒重新采集样本。

    造成血液污染的两个最主要原因是针头太大（<22G）和抽吸时间过长。大孔径针头并不会采集到更多细胞，却经常会损伤细小的血管。就像前面说到的，即使针头里已经采集到足够多的细胞，但是针筒里却看不到什么东西。只要针头针筒连接处能看见东西，就应立即停止采样，马上制作玻片。

    有些并表部位血管密集，即使采样技术非常好，也很难避免血液污染。在这种情况下，采用不抽吸可能会减少血液污染，并且采集到更多的组织细胞供判读。

    不要胆怯：其他样本细胞含量少的原因是吸力不够大（抽吸法）和针头穿刺速度和力度不够（不抽吸法）。当采用不抽吸法时，临床医生是利用针头在组织里的穿刺动作来产生细胞和组织液，它们再通过毛细管作用进入针头。针头穿刺应该快速并足够深入（尽管肿块的大小会限制刺入深度）。

    后面继续.....

王帆

你是活雷锋么？;P;P;P;P

zx0315

谢谢分享，真的厉害:D:D

佘源武

厉害:hug::hug::hug::hug:

刘欣

活雷锋，鉴定完毕

韩兽

太谢谢了，对细胞学血液学很感兴趣，无奈英语太差了～～

363305633

我觉得宠医帮你能把这本书翻译出来