本帖最后由 小柿子 于 2018-4-29 15:00 编辑
非常感谢宠医客的邀请，有机会参与在上海举办的皮肤病I课程翻译。正值春末夏初，晴空万里，四天的课程一天比一天长。最后一天是分别的时候，也是高潮部分，下午病例讨论，从同学的病例到老师的病例，再到大家提问，课程一直持续到了晚上7点半，老师已经很累了，但是仍在问大家有没有问题，来了个问题也仿佛打了兴奋剂，又打起精确来回答问题。真心佩服Genevieve Marignac老师的耐心和体力，这四天老师就没闲着过，课间也是左一个问题右一个问题，吃饭的时候还被我抓着问很多问题。
虽然看似基础的皮肤病I，但是你要知道最基础的就是最重要的，你可以不会看天疱疮，但是你一定要会看跳蚤螨虫脓皮症和癣。那你以为老师也就仅仅教大家疾病症状治疗吗？No，老师跟我说过一句话，印象非常深刻：“我自己脑子记东西不是很厉害，所以我必须知道原理我才能记得住。”就像很多人都知道疥螨会引起耳缘增厚，出现结痂，但是你知道为什么会结痂吗？痂到底是个什么东东？
疥螨离开宿主存活时间小于24小时，所以一般是接触传播，环境很难传播，所以环境不用怎么对付了。疥螨从一只狗狗身上直接爬到另一只狗狗身上后，在表皮（注意是表皮）里打洞（边挖边吃），皮肤受到损伤后，更详细点，角质形成细胞被疥螨咬了一口，会释放出很多致炎因子，同时表皮里还有很多抗原递呈细胞（朗格汉斯细胞）和淋巴细胞，它们会接收到信号，知道某某部位有异物入侵，接着它们联合起来做出反应（炎症开始，或者说过敏），释放各种介质，最主要的两个作用，一是刺激局部血管扩张，血浆从血管中渗出（里面含有大量活性物质，例如补体之类）进入到疥螨打洞部位（炎症的渗出阶段），这些渗出物干燥之后形成痂覆盖在皮肤表面。二是吸引相应的白细胞从血液移行到打洞部位（炎症的白细胞渗出阶段），这一阶段相对较慢，大家可以去看白细胞怎么从血管内皮细胞中间挤出来的，非常有意思。好了，那大家知道疥螨吸引过来的白细胞主要是哪种白细胞吗？对的，就是嗜酸性粒细胞，所以当遇到疥螨或其他螨虫感染时，不要就刮个片看虫子，再压个片染色，你会看到满视野热情火红的嗜酸性粒细胞（如下图）。但是有人可能会问，为什么压片染色还会看到红细胞？你不是说疥螨在表皮吗，表皮又没有血管？对的，表皮没有血管，只有真皮里有血管，所有相对来说，皮肤愈合得最慢，血供少；看到红细胞可能是因为继发了细菌感染引起溃疡或真皮受损，或者就是因为你刮太深了，疥螨是在表皮里打洞，所以当你怀疑疥螨时，刀片先在玻片上磨一磨，不是磨锋利，是磨钝了，然后抹上油在表皮浅刮，尤其是耳缘和肘部，多处浅刮，这样检出率可能会高些。而蠕形螨是在毛囊里寄生，毛囊包在真皮里，就需要深刮，刮到毛细血管渗血出来，刀片也是磨钝了，防止割破皮肤。我先前都是耳足翼反射阳性就直接跟主人说是疥螨，很多时候不刮片了，心想反正检出率很低。但这真是一种不好的习惯，老师说不管怎样你还是要刮片去找螨虫，一如果你真的找到螨虫了，主人会更听话；二即使找不到也当练习了，越做越熟，增加自己的技能。所以皮肤病，还是不要偷懒了，看到什么都刮一刮、染一染、戳一戳......
疥螨压片染色看到的嗜酸性粒细胞
分享下，这是先前遇到的一只腹股沟疝鼓包的犬，看到鼓鼓的东西，就忍不住戳了下，染色一看发现很多漂亮的贾第鞭毛虫，嗯，我知道了，肠子掉出来了......
现在你不仅知道了疥螨会引起结痂，你还知道了疥螨为什么会结痂，你也知道了痂的定义，下面是老师给出的定义。 Crust：Solid aggregation of dried exudates (blood, serum, pus, tumor cells...) adhering on a skin breach. Any medication applied to the wound, liquid or dirt can also be included in the crust. Usually secondary to trauma or pyoderma. Can be primary in primary seborrhea, zinc responsive dermatitis... 结痂：渗出物干燥后变成固体聚集在一起（血液、血清、脓、肿瘤细胞等）粘在皮肤裂缝处。任何涂抹在伤口上的药物、液体或污垢都会包含在痂皮内。通常继发于创伤或脓皮症。在原发性皮脂溢、锌反应性皮炎等病中是原发病变。
是不是恍然大悟，反正我是这么觉得，常见病变背后的原理原来也是这么简单有道理......
所以沿着这个思路你可以运用到其它疾病，例如蠕形螨为什么会引起疖病，疖又是个什么东东？和粉刺有什么区别？毛囊管型又是什么东东？
大家要知道蠕形螨跟疥螨不一样，蠕形螨哺乳动物生下来就从母亲那里获得，终身携带，算是常在螨，而疥螨是身体上不应该有的。所以有些同学就问老师，那刮片看到一个蠕形螨能不能说是蠕形螨病，老师说正常蠕形螨数量和蠕形螨病时的数量之间相差非常大，没有缓慢上升阶段，直接是两条不平行的线，所以她认为的是看到一只就可以说是蠕形螨病。我个人的经验是，样么看到很多，样么看不到，还没遇到只看见一只蠕形螨的情况。
那蠕形螨生活在哪里，吃什么？蠕形螨正常生活在毛囊里，注意毛囊是表皮向下陷入真皮层然后再回升到皮肤，下面是两张是人的皮肤示意图，可以看到毛囊包裹在表皮内，但向下陷入真皮层（大家可以想想为什们看到下面两张图就确定是人的皮肤？）。而蠕形螨就生活在毛囊内，皮脂腺开口于毛囊，会将皮脂分泌到毛囊内，运送到皮肤表面，蠕形螨特别喜欢吃这些皮脂，所以它有时甚至会跑到皮脂腺里待着，引起皮脂腺炎，皮脂腺就开始大量分泌皮脂，形成大量皮屑（什么是皮屑，为什么出现？）所以蠕形螨病也会见到皮屑。好了，那到底什么是疖？蠕形螨在毛囊里大量增殖，搞破坏，边上的细菌（有时马拉色菌也掺和进来）也赶紧捞点油水，一般指皮肤的常在菌假中间型葡萄球菌，细菌大量增殖，这下不仅嗜酸性粒细胞过来了，中性粒细胞也闻讯赶来。你知道中性粒细胞是杀菌不要命的，过几天一批一批阵亡，就形成了脓，真皮里面的毛囊就那么大点地方，但是战场激烈，里面一下子充满了毛发碎片、脓、脂质等等，毛囊在皮肤表面的开口也被撑大，形成肉眼可见的小孔，用手挤毛囊，能挤出来脓水，肯定不是一个毛囊受影响，很多毛囊同时受感染，这就叫疖病，深部脓皮症的一种形式。好了，再说粉刺（也叫痤疮）和疖有什么区别，粉刺也是毛囊里充满了东西，导致毛囊在皮肤表面的开口变大可见，但是里面更多的是角质和脂质，而没有脓，疖里面是有脓的。那什么又是毛囊管型呢？毛囊管型和粉刺一样的，只不过粉刺的毛囊里没有毛发，而毛囊管型时毛囊里还有毛发残留粘住一起，所以叫做毛囊管型。 来源于网络，如有侵权，立即删除......
关于蠕形螨还有一定比较重要，蠕形螨不传染，每只狗狗身上都有，但为什么有些狗会的蠕形螨病呢？蠕形螨病是因为机体自身的免疫功能改变而引起的蠕形螨大量增殖引起的，本来好好的免疫系统，蠕形螨不会过度增殖，但是不知什么原因导致免疫系统出了某些问题，所以蠕形螨就开始兴风作浪。而犬最常见，其它动物都比较少见。蠕形螨还有三种形式刮片比较难以找到螨虫，蹄蠕形螨病、化脓性蠕形螨病和沙皮犬（皮肤含有大量黏蛋白，刮不出来螨虫），这时可以选择拔毛镜检，可能会看到蠕形螨，再不行，需要做活检。
讲疾病的同时，老师穿插着解释各种病变，告诉大家每种病变到底为什么出现，你知道了原理，才能更快的上手，练就火眼金睛，做到举一反三，。老师一共说了二十多个病变，我上面已经提到了四个，这里也写不了那么多了，如果小伙伴们回头一想不明白某种病变，可以提出来，我们一起探讨。还有一个病变，老师特别强调了，非常重要：表皮环（epidermal colarettes），是脓疱（在犬非常常见）或水疱/大疱破裂而形成的环形病变，环形边缘仍有皮屑黏着在皮肤上，类似衣领（翘起来的一小块皮），但是经常见不到完整的环，只有环的一部分可见，通常就只称作皮屑。所以你看到了是脓疱形成的，所以是细菌性毛囊炎导致的，一定要跟癣菌导致的环形脱毛相区别，不要误诊为癣。
病变是基础，如果病变都不认识，又怎么去看皮肤病，去一层一层剥洋葱呢。在老师的指导下，终于眼睛大脑配合得更好了。下面看看老师教我们怎么剥洋葱。
犬外耳炎为例，犬外耳炎就像个洋葱，最里面的芯是易感因素（predisposing factors），例如品种、清洁、治疗等；然后是原发病因（primary cause），例如耳螨、过敏等；最外层是各种各样并发症，例如马拉色菌、细菌增殖、耳道狭窄、湿疹等。例如当犬患有马拉色菌性耳炎时，可能只是一个临床表现，一个并发症，你要去想什么导致的马拉色菌增殖？马拉色菌和蠕形螨一样是耳道内皮肤表面的常在酵母菌（酵母菌和霉菌、真菌、癣菌之间的区别，请自行上网了解），单相增殖，马拉色菌一般只在皮肤表面生活，吃油脂。马拉色菌增殖会引起局部皮肤发炎，皮肤发炎，然后油脂分泌得更旺盛，然后马拉色菌就更嗨，增殖得更多，形成恶性循环。而任何引起皮肤炎症导致油脂分泌过多的疾病也都有利于马拉色菌的增殖。而如果是过敏引起的马拉色菌性耳炎时，通常是食物过敏和异位性皮炎，跳蚤过敏很少出现。所以继续下去，过敏又是怎么来的呢，有哪些因素导致的呢？这是下一期的课了。再说除了过敏还有什么会导致马拉色菌增殖？耳螨算一个，还有就是大家最常忽略的，误解最多的一个原因，就是过度清洁耳道，或者只用水剂清洁耳道。很多人这样认为，包括我自己，要用洗耳水洗耳朵，然后用耳药，不要用滴耳油，因为油留在耳朵里不能把耳垢给清理出来。但是老师说很多研究发现只用水清洁耳道或者过度清洁反而会引起马拉色菌性皮炎。过度清洁后，会洗去皮肤表面的脂质，皮肤变干，然后皮肤会分泌更多的脂质来保护皮肤，这样更有利于马拉色菌生长。所以要以油攻油，一定要用油性保湿剂或药膏用在耳道内，这样药物才能与脂质里的马拉色菌接触，起到杀菌作用。这跟癣菌的治疗一样，因为癣菌主要感染毛囊中毛发，所以外部用药药浴之类需要是油性的，这样才能被运送到毛囊内杀菌。耳道清洁是可以的，但不可过度清洁，清洁完之后最后再用保湿剂，维克和多可素都有保湿剂，但貌似还没引起中国。还好我们的耳肤灵油油的，洗完耳朵都会用。
老师其实对耳炎研究得非常多，我们也问了老师很多关于中耳炎（鼓膜破裂）和假单胞菌感染的外耳炎的问题，内容较多，知识太新，我自己也还没来得及看更多的资料就不提了。但是假单胞菌可以跟大家分享下，前段时间我们医院接了一只幼猫，耳朵里有脓流出来，染色一看，大量细菌，当时以为是杆菌，没想太多，正好老师提到假单胞菌，给老师看了图片，确定是假单胞菌，老师说假单胞菌一般看起来像“milky”，大家可以自行想象。
剥洋葱其实就是大家不要光看表面疾病，要更多的往深层去想，去思考是什么引起了现在的症状，可能有哪些原发疾病导致，而又有哪些因素导致了原发疾病的出现。就像老师最后讲的一个病例。一只德牧有发烧、贫血、大量饮水、埃里希氏体病史、几内亚旅行史，还有皮肤溃疡病灶和脱毛，同时由内科和皮肤病史，看到最外层的洋葱，我们要去思考有哪些疾病可以引起这些症状，老师一般的做法是将300多种皮肤病分为十大类，寄生虫、细菌、真菌、过敏、自体免疫、遗传基因、物理化学、内分泌、其它、特发性，然后思考每一类中的哪些疾病可能会引起这些临床症状。然后我们一起提出来了利士曼原虫、红斑狼疮和爪垫异物刺伤感染，然后就聚焦在利士曼原虫和狼疮，老师带着我们分析这两种病，利士曼原虫（寄生虫性）和狼疮（自体免疫性）致病机理一样，都是因为抗原抗体复合物沉积在血管上而引起疾病，而肾脏是过滤血液的，所以这个复合物最常沉积在肾脏，所以出现大量饮水的症状（肾脏重吸收水分功能下降，大量水分随尿液排出体外，故机体需要大量饮水），而这个抗原抗体复合物也可以沉积在其他部位，例如心脏，引起心脏瓣膜疾病，或者皮肤。当沉积在皮肤的时候，表皮是没有血管的，真皮内有血管，所以会导致真皮发炎，继而真皮表皮连接被破坏，表皮全部脱落，出现溃疡。这也解释了皮肤症状。这个病例后面做了利士曼原虫的血清学检测，阳性，同时病史中的几内亚旅行史也有很大提示意义，因为利士曼原虫在几内亚很流行。但是这个病例在利士曼原虫和狼疮鉴别诊断方面也是有一定困难的，因为德牧易发狼疮，如果忽略了利士曼原虫可能就误诊为狼疮。其实做组织病理学也有很大帮助，因为两者表现不同，利士曼原虫病组织病理学上会发现皮脂腺炎，而狼疮没有。
四天的课程，满满的干货，不仅学到了知识，还学到了解题思路，写了一上午发现也只讲了几个点，课程内容还包括脓皮症、真菌感染、跳蚤和皮肤结构。但还有两个特别重要的点想跟大家分享下：什么是汗腺？（人和犬的有什么不同）皮肤病用抗生素或抗真菌口服药时到底什么时候停药？
首先说什么是汗腺，老师说其实这个“汗”字用得不好，因为让人以为汗腺就是排汗（水）的，而实际上，只有人和马的汗腺进化了，形成了更多的毛外汗腺（也就是汗腺直接开口于皮肤，不开口于毛囊），而这些毛外汗腺的功能变成排出水分，调节体温的功能。例如马，如果在炎热天气下长时间运动，大量出汗，马的很多汗腺会突然消失，这样不排汗了，体温调节功能丧失，可能会很快导致死亡，所以香港那里很多赛马场赛道都会铺上特别的材料，并且安装空调。而犬猫以及其他很多哺乳动物汗腺更原始，和皮脂腺一样，它们连接在毛发上，叫做毛上汗腺，以前叫做顶泌汗腺，它们的功能不是分泌汗水调节体温，而是分泌脂质、蛋白质、费洛蒙，更多的保护皮肤，并且参与动物之间通过费洛蒙交流的功能。而犬猫脚垫上有更多的毛外汗腺，可以排出汗水起到一定的散热作用。这就是为什么你把猫咪放在诊室桌子上，可能会发现四个湿湿的脚印。
最后强调下什么时候停药，老师列出了个表格，每种疾病有个治愈标志（例如病变消失，刮片阴性等），然后停药是在这个标志出现后延迟一段时间。因为皮肤更新需要一定时间，所以标志出现后再继续用药一段时间可以减少复发。至于这个标志怎么选，老师根据现在的情况列出了每种病的标志，但是这个不是一层不变的，遇到具体情况可以适当调整。
老师画的原图
差点忘了说手持显微镜了，记得上课之前我就盘算着要问下老师她会不会用放大镜去看皮肤病变，因为我的很多外伤病例，都是要打灯才能清创的，我一直在想要是能用放大镜仔细看皮肤表面岂不是更好。但是普通那种放大镜效果不好，所以就像问下老师。没想到老师就带着个手持的显微镜，可以放大60-120倍，可以用于猫粟粒状皮炎（粟粒状皮炎，指用手摸猫皮肤，摸到很多颗粒样或沙粒样小丘疹或结痂）鉴别诊断是跳蚤还是癣菌引起，你仔细去看病变是不是围绕着毛囊，如果围绕着毛囊，提示为癣菌，因为癣菌主要在毛囊里吃刚形成的嫩嫩的角质（角蛋白），所以主要引起毛囊性病变；而跳蚤不会去叮毛囊，是喝皮肤的血，引起的病变就不围绕着毛囊。当然我想这个东西还有很多其他用处，看皮肤很清楚，老师走的时候送给我了，以后好好研究研究......还把那本厚厚的法语药典也送给我了，因为她也没准备带回法国，可惜我没学过法语，不过还好法语跟英语蛮像的。
最后，再次感谢宠医客举办这么好的课程，学员学员之间还有学员老师之间的交流，极大的拓宽了大家的视野，非常期待后续更多的课程。
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发表于 2018-4-29 14:50:16
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