血流动力学中白蛋白的使用

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                      感染性休克的白蛋白复苏
        感染性休克时使用白蛋白复苏一直以来是液体治疗的焦点问题,但在临床上始终存在争议。故而本文拟再次针对这一古老而始终立于液体治疗热点的论题与读者探讨。感染性休克时输白蛋白的生理学意义
1.白蛋白在感染性休克复苏中的作用从生理学方面,白蛋白是人血浆中所占比例最多的蛋白,决定了血浆胶体渗透压,在调节毛细血管血流动力学方面起了重要的作用。白蛋白有结合内源性及外源性分子的能力,具有抗炎症等作用。而且相关研究也有证据表明,白蛋白对感染性休克还有正性肌力、免疫调理、稳定血管内皮多糖包被和抗氧化等作用。
2、白蛋白复苏与液体过负荷白蛋白在减少过多液体输注方面比晶体液有优势。目前已知的是在感染性休克时过度液体正平衡与预后不良相关。在一项观察性研究中感染性休克最初几个小时内复苏液体量在一个特定范围内约15~45m/kg预后较好,如果复苏液体量超过或者低于这个区间则死亡率均会成倍增加。另外输液对循环的影响不仅取决于是否增加CO,也取决于对微循环的影响。血液和组织间液间水和电解质平衡是通过血管内皮调节来实现的。大分子物质如白蛋白不会通过血管内皮,只有水和电解质成分才会自由跨越;在内皮中存在主动转运蛋白的通道使得蛋白从血管内游离至血管外,但是毋庸置疑的是血浆胶体渗透压与组织间液胶体渗透压存在双向调节机制。
       血管内皮表面不仅仅有内皮细胞还包括多糖包被,几微米厚的多糖包被是由一层内皮细胞和黏多糖组成,也含有抗氧化剂和抗凝分子。多糖包被本身不含有白蛋白,而且黏多糖和白蛋白都带负电荷,同性相斥,使得白蛋白在多糖包被的外侧形成了一层较高的胶体渗透压层,可以有效地保持血管内容量和防止组织间液过度生成。在脓毒症时血管内皮的多糖包被被破坏,黏多糖和白蛋白的负电荷都减少,导致多糖包被表面的蛋白层也减少,毛细血管渗漏增加。但肯定的是即便在多糖包被被破坏时,血管内皮层面电解质的进出和蛋白质的主动转运都是受到非常精密的调控,几乎不会受到影响。在脓毒症时如何保护以及重建多糖包被目前是个科研论题,有研究显示输胶体可以有利于保护多糖包被。在缺血再灌注模型毛细血管表面白蛋白可以保护多糖包被不丢失；在失血性休克模型中白蛋白可以减少多糖包被破坏并有益于恢复重建。
3、白蛋白复苏的扩容效果    从理论上说不同的液体输注血管内扩容效力是不同的。生理盐水或者林格液等晶体液输注到血管内,液体较快速分布到小血管并跨过内皮细胞渗入组织间隙，这些液体的扩容效力实际小于输液量。而胶体液输入血管内提高了血浆胶渗压,甚至出现一过性组织间液回吸收,导致扩容效力高于输液量。有研究显示,输注20%白蛋白200ml可以使HCT下降,效果等同输注200ml血浆,数分钟后HCT继续下降,直至相当于输注400ml血浆,最后扩容效力峰值发生在60分钟左右,并能稳定约4小时。白蛋白对血浆胶体渗透压维持的程度和持续时间取决白蛋白分子能否留在血管内、代谢速度及通过血管内皮的渗透程度。
在毛细血管渗漏增加时,白蛋白的扩容能力受影响吗?在感染性休克时输注白蛋白肯定有部分蛋白会渗漏到组织间隙。在脓毒症模型中蛋白的扩容效力是晶体液的3倍，但是在脓毒症临床试验中时白蛋白的扩容效力并没有这么高。在SAFE试验中晶体液组比蛋白组液体总量仅高30%,而在 ALBION试验中两组液体量是相等的。
4、白蛋白复苏对微循环的影响   目前研究普遍认为输液可以改善微循环灌注,增加灌注毛细血管比例及减少异质性。也有研究显示只有第1次快速输液才改善微循环,此后反复重复的输液并不改善微循环,归根结底是因为输液可以改善低血容量状态下微循环,对于非低血容量状态下的微循环输白蛋白能否改善不得而知。而对于液体种类有研究发现白蛋白对微循环灌注的改善优于晶体，可能与输白蛋白降低白细胞与血小板黏附,降低对细胞的损伤有关,但目前临床证据较少。

          二、输白蛋白对感染性休克器官功能保护的益处1、白蛋白复苏与病死率  SAFE试验在严重脓毒症亚组中白蛋白组比晶体组死亡率似乎更低,尤其是将血清白蛋白水平复苏至2.5g/L以上者。更有一些研究发现白蛋白有益性复苏目标应该订至高过3.0g/L。在SAFE试验、 ALBIOS试验以及 EARSS试验中,生存曲线描记见文末彩图26-1,尽管从数据上输白蛋白与晶体组在感染性休克中没有明显差别,但可以看出白蛋白优于晶体组的趋势。在感染性休克患者中经常出现低蛋白血症,更有研究表明低白蛋白水平直接和死亡率增加相关。在 ALBIOS研究中发现患者入选时白蛋白降低的水平与90天死亡率直接相关,而该研究的设计立意点在于纠正低蛋白血症是否对感染性休克/严重脓毒症患者有益。尽管对于研究整体人群存活率没有差异,但是在补充白蛋白治疗组早期有血流动力学的改善,包括更高的MAP、使用较低剂量的血管活性药物和液体正平衡量减少等。在感染性休克亚组分析,白蛋白组90天死亡率下降6.3%。
2、低白蛋白血症与器官水平功能及预后  有研究表明在严重脓毒症/感染性休克患者中,第一天的乳酸/白蛋白的比值可以预测患者是否进展为MODs,该比值在死亡组与存活组之间有明显差异。也有类似研究发现在严重脓毒症/感染性休克患者中入lCU前3天的CRP/白蛋白的比值可以预测患者180天死亡率。
3、白蛋白复苏对肾功能的影响   可以肯定的是白蛋白没有人工胶体的肾毒性效应。 ALBION研究对感染性休克亚组分析显示白蛋白组在早期可以更容易达到液体负平衡和降低死亡率。在最初的24小时血流动力学更稳定,减少血管活性药物使用剂量,而上述这些因素都是感染性休克时对肾功能恢复的有益条件。有meta分析显示高胶体渗透压的白蛋白溶液(20%、25%)可以降低AKI的发生率，但是输高胶体渗透压的人工胶体明显增加AKI的发生率。 EARSS研究和 ALBIOS研究也都证实了白蛋白具有肾保护的特点。有meta分析涉及3000余名患者,提示低血清白蛋白与脓毒症最后发展成急性肾损伤之间存在联系。所有急性肾损伤患者,血清白蛋白每下降1.0g/dl死亡率上升了147%。
       白蛋白对肾保护的机制分析如下:白蛋白的生理功能包括血浆中不溶水的物质运输,缓冲酸碱性能,抗炎和抗氧化作用,所有这些都是对细胞和器官功能的有利影响,更主要的是白蛋白有助于重症患者稳定血流动力学与保护胶体渗透压。内源性蛋白通过多种信号转导途径维持了近端小管细胞的完整性和功能。另外血清白蛋白的浓度与药物相关肾损伤有密切关系,低白蛋白血症是阿米卡星诱导肾毒性的最有力的预测因子,该研究也建议其他潜在肾毒性药物也可能与血清白蛋白浓度低有关。
4、白蛋白复苏与肺水肿临床中一直讨论血清白蛋白水平与感染性休克患者是否发展成ARDS（急性呼吸窘迫综合征）之间相关性。有回顾性研究发现296名严重脓毒症/感染性休克患者入ICU时血清低白蛋白水平与 APACHEⅡ评分两个因素和患者是否进展为ARDS明显相关17分析认为低白蛋白血症会导致组织间液增加,与肺水肿具有相关性。众所周知,在急性肺损伤患者血清蛋白水平很低时肺水肿往往会增加。有双盲、安慰剂对照的多中心随机对照试验纳入40例机械通气急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,白蛋白+呋塞米组患者比仅接受呋塞米组的患者氧合指数更佳,更多的液体负平衡,而呋塞米组低血压脱机时间均多于白蛋白+呋塞米组。目前新的meta分析也支持更小的液体平衡对患者的保护作用18。有研究发现成人患者血清白蛋白浓度为低于30gl被随机分配接受300ml20%的白蛋白,1天之后只要血清白蛋白浓度仍小于3.1g/dl再输200ml/d白蛋白,对照组不输白蛋白。尽管试组使用利尿剂,但低白蛋白血症的校正管理解决方案导致液体潴留减少明显。结果发现输白蛋白的优势是可以实现液体平衡的最佳管理,纠正低白蛋白血症对肺功能有利到在感染性休克患者中选择白蛋白是一个安全有效的复苏液体,尤其对低蛋白血症的者更有意义。白蛋白的好处可能不仅仅是改善血流动力学,还可能在于通过维持内皮细完整性限制毛细管渗漏。白蛋白对感染性休克复苏的益处在微循环的血流也可以通过¨组织水肿改善器官功能。当然,白蛋白对感染性休克患者预后的最终改善还依赖更大RCT研究的证实。(杜微 刘大为）


此文选自人医的重症医学，或许可以借鉴。

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