犬异位性皮炎的最新治疗（全文完结，部分见跟帖，附带两名译者的讨论，更好理解文...

刘欣

食物过敏原的致敏作用和靶向治疗：

食物过敏最常见的皮肤表现是瘙痒性皮炎，临床上难以和AD区分。高达40%的AD患犬对食物过敏原敏感。相关的研究数据很有限，可以认为食物诱发的AD是一种过敏反应，而不是非免疫性的食物不耐受。

食物诱发的AD的鉴定方法，建议进行限制饮食试验（典型的要经过6-8周），随后用之前2周的旧食物进行激发试验。对于所有非季节性临床症状的AD患犬，都应进行食物过敏的调查。此外，对于食物诱发型AD，诊断不仅要基于限制（排除）饮食试验的反应，而且也要注意食物激发试验时的反应。对于食物诱发型AD的长期治疗，原则是回避过敏原，即食物中不含过敏成分，或是饲喂自制的低过敏食物，或者商品化低敏粮。

治疗目标：炎性细胞，炎性细胞激活和炎症介质

IgE致敏的肥大细胞脱颗粒作用，是I型过敏反应主要因素。抗组胺药（H1受体拮抗剂），是在组胺释放后产生干扰效应，但一些药物也可能抑制肥大细胞脱颗粒。因此，这些是对过敏性炎症的特异性治疗药。I型抗组胺药起效迅速，通常便宜且安全性好，但是对犬AD的效果有限。抗组胺药对AD患犬没有效果，可能是因为在此病的皮肤炎症反应和瘙痒中，组胺并不是主要介质，并且一旦组胺与受体相结合，抗组胺药就不会发挥作用。综上所诉，抗组胺药不推荐用于治疗急性病例，但是可作为AD长期治疗中联合治疗的一部分，进而降低其他药物使用剂量，例如皮质类固醇。现在有药理数据的犬用抗组胺药包括安泰乐（hydroxyzine，2mg/kg，每日两次，口服）以及其活性代谢物，西替利嗪（cetirizine，1mg/kg，一天一次，口服）。一种联合治疗方案为，通过逐渐降低剂量，使用能控制临床症状的最低剂量的糖皮质激素，随后将此剂量降低50%，再联合抗组胺药使用。

除了肥大细胞，许多其他类型的细胞（角质细胞，表皮朗格汉氏细胞，真皮树突状细胞，T淋巴细胞，巨噬细胞，嗜酸性细胞，中性粒细胞）都参与AD的炎症反应。这些细胞可以被激活，促进或抑制分泌各种细胞因子，趋化因子和花生四烯酸。高效抗炎药/免疫调节药可以调控这些介质（包括糖皮质激素，钙调神经磷酸酶抑制剂，例如环孢素，或Janus激酶抑制剂，例如奥拉替尼），也可使用一些疗效较低的药物（米索前列醇，己酮可可碱），或重组干扰素。

糖皮质激素与细胞质中糖皮质激素受体相结合，然后作用于细胞核影响基因表达。AD的全身糖皮质激素治疗使炎性细胞数量减少，减少炎性介质的产生，从而有效控制皮肤急性/慢性炎症和瘙痒。糖皮质激素的其他优势包括起效快和成本低，但是副作用包括多饮多尿，食欲增加，肥胖，肌肉萎缩，行为改变，细菌和真菌感染，蠕形螨病，皮肤萎缩和医源性肾上腺皮质机能亢进，这是其主要缺陷。

因为副作用在使用高剂量的时更常见，所以每日口服和长期食用糖皮质激素，主要用于控制急性AD或偶然突发的临床症状。糖皮质激素更适于治疗季节性AD，当采用其他治疗方案的时候，作为短期姑息治疗使用（例如：ASIT的第一个月，或环孢素治疗的第一周）。但事实上，当代替疗法无效或治疗选择受经济约束时，全身糖皮质激素常被当作长期用药。

口服短效糖皮质激素（泼尼松，泼尼松龙，甲基强的松龙），对于AD患犬可以长期使用，且合理而安全。短期使用，泼尼松，泼尼松龙（0.5–1 mg/kg，口服）或甲基强的松龙（0.4–0.8 mg/kg，口服），第一周可以每日一次或两次服用，随后根据每个病例的情况，降低剂量和频率。一般经2周治疗可缓解临床症状，但若无效，应怀疑有其他潜在病因，例如皮肤感染和食物诱发型AD。如果计划进行长期治疗，典型方案为：首先逐渐降低每日使用剂量直至隔日使用（早晨服用），其次逐渐减量直至达到最低有效剂量。接受长期治疗的犬应该每隔12个月复查一次（包括体检和尿培养），或者每当怀疑存在副作用随时复查。

对AD的长期管理，如果炎症和瘙痒仅限于局部皮肤，可以只用外用糖皮质激素，不需要全身性治疗。虽然外用治疗要相对密集，且对于主人来说相比口服药更贵,但是更加安全。然而，仍可能发生局部副反应（例如：皮肤萎缩）甚至全身副作用，因此在有效的情况下，给药间隔时间越长、剂量越小越好。

最近，被报道的二酯类外用糖皮质激素（译者注：皮乐美）（例如能在原地代谢成非活性因子的氢化可的松醋丙酯）疾高效全身副反应又弱。然而，即便使用这些药物，也要检测是否发生皮肤萎缩，虽然在间歇使用时不会发生。一旦症状缓解，随后每日一次使用氢化可的松醋丙酯治疗，外部治疗（每日一次，每周连用两天）可以延迟临床症状复发和减少全身抗炎药的使用。

环孢素，是钙调神经磷酸酶抑制剂，与淋巴细胞细胞质中的环亲合素相结合，抑制活化的T细胞核因子(NF-AT)转移到细胞核，从而导致多种细胞因子合成减少，包括白介素(IL)-2和干扰素(IFN)-γ。与糖皮质激素相比，环孢素同样有效，还能降低给药频率和副作用，但起效较慢（通常2-3周），并且较贵。因此，不适合治疗急性发作的临床症状，但是推荐作为对症治疗药物长期用于AD患犬。

微乳环孢素（改良型）最初的给药量（5 mg/kg,每日一次，口服），多数犬在4-6周后临床症状缓解，此时可以采用相同剂量隔日一次（有时可以每三日用一次），或每4周逐渐降低每日用量的25%。或者联合酮康唑（2.5 mg/kg,每日一次，口服），可以抑制环胞素的代谢，使其半衰期延长，这样环孢素剂量和治疗成本可下降约50%。但这种做法可能造成副反应增加，例如肝损伤。

虽然通常认为使用环孢素进行长期管理是安全的，但可能发生的副作用包括恶心，呕吐和腹泻。副作用最常见于治疗的初期，通常之后能得以缓解。其他的副反应包括厌食，体重下降，有攻击性，多毛症，皮肤乳头状瘤，牙龈增生，以及罕见的条件致病性感染。这些副作用通常取决于使用剂量，治疗持续时间，以及联合的免疫抑制剂或干扰环孢素代谢的药物，可能有5%的病例因上述情况终止环孢素治疗。

他克莫司，是一种外用的钙调磷酸酶抑制剂，可以用来代替全身免疫抑制疗法，治疗局部炎症和瘙痒。它有效且相对安全，但主要缺点是成本高，涂抹小面积皮肤比较困难。他克莫司软膏会导致短暂的局部刺激。

奥拉替尼，是一种Janus激酶抑制剂，能与瘙痒性细胞因子和前炎性细胞因子结合，阻止信号传递。它效果良好，起效迅速，且颇为安全，但比全身性糖皮质激素贵。推荐用于急性突发性临床症状和AD的长期治疗。初始剂量为0.4–0.6 mg/kg，口服每日两次，使用2周后可减成每日一次。副反应包括厌食，呕吐和腹泻，但并不常见。还需进一步单独和长期研究，来充分理解此药有效性和用于犬AD治疗的安全性。

米索前列醇，是前列腺素E1的合成类似物，能降低IL-1，肿瘤坏死因子(TNF)-α，白三烯B4的产生。它药效温和，但由于其相对安全且价格适中，因此可以降低糖皮质激素的使用剂量，推荐剂量为3–6 μg/kg，每日三次。

己酮可可碱，是一种磷酸二酯酶抑制剂，能抑制炎症细胞的刺激反应和TNF-α的产生。药效温和，相对安全，可以减少糖皮质激素使用，其推荐剂量为10–20 mg/kg，每日2-3次。己酮可可碱会有1-2月的停滞期，在犬并发过敏性接触性皮炎时可能有出色的疗效，但此药没有正式批准文号用于AD患犬。

一项研究表明，猫重组干扰素Ω等效于环孢素。但是其适应症尚不明确；因为作用机理尚不清楚，所以尚无标准化的药物剂量和给药途径，在研究中的功效上不一致，且长期的安全性尚未彻底评估。

其他药物，像是替泊沙林和抗炎药其他机型（比如:外用纳米乳剂环孢素），有对照性试验表明有一定效果，但作为治疗犬AD的用药，还需进行更广泛的评估。

（未完待续，见后面跟帖）

刘欣

表皮屏障功能缺陷和治疗方法：

    AD患犬不论有没有病变，都存在表皮屏障功能缺陷。原发性屏障缺陷尚未被证实，但研究文献表明可继发于炎症和自我损伤。表皮屏障功能缺陷与脂质代谢的变化（例如：神经酰胺合成的减少或缺乏）和蛋白质（例如丝蛋白，角质和细胞间粘附因子）的合成改变或功能紊乱有关。比如表皮屏障缺陷会导致皮肤发干，这会加重瘙痒，增加环境以及细菌或真菌过敏原以及刺激物的渗透和致敏。

可以通过测量经皮失水量，证明存在表皮屏障功能缺陷，尽管这一过程尚未标准化，也没在兽医临床中广泛应用。因此，表皮屏障功能缺陷在AD患犬中应该假定存在，并且通过使用脂肪酸（饮食中口服补充剂或外用）努力修复表皮屏障，各种外部治疗也可作为综合治疗方案的一部分。

含Ω3和Ω6脂肪酸的口服补充剂（既可以是营养添加剂，也可以是富含脂肪酸的商品粮），在AD患犬上已使用多年，其目的是降低前炎性类二十烷酸的产生，抑制炎性细胞活化和细胞因子的分泌，恢复变化的脂类代谢，最终实现角质层正常化。但是这类补充剂的脂肪酸理想组成，和实现这一目标的给药方案尚不清楚。Ω6脂肪酸比如亚油酸，并入神经酰胺，天然存在于表皮中，。因为后者有重要的表皮屏障功能，所以Ω6脂肪酸的补充，至少可以更好地恢复表皮屏障功能。必需脂肪酸的补充通常是安全的，但临床效果非常缓慢，并且需要经过数星期才能观察到一些成效。为此， AD长期管理中，脂肪酸的补充仅作为其他治疗方案的辅助治疗。

近年来，一直提倡AD患犬使用含有脂肪酸的外用制剂（滴剂，喷雾，洗发香波，乳剂），其他类脂（如神经酰胺）以及非脂类成分。虽然它们可以增加表皮脂质层和恢复皮脂层，但其降低瘙痒和改善皮肤病变的功效不确定，并且临床成效过于温和。兽医应该先衡量这类补充剂的效果和成本，然后再决定应该口服或外用补充脂肪酸。

其他各种外用成分（辣椒素，燕麦胶，普莫卡因，鼠李糖）以及处理方式（用超纯去离子水洗澡，水疗）都认为可作为AD患犬的治疗选择。尚不清楚这类疗法的作用方式，但可能使表皮屏障缺陷正常化，清除皮肤表面过敏原和刺激物，降低炎性反应和/或瘙痒。尽管不可能一概而论，并且大多数治疗方法尚未得到广泛评估，这些方法终究是安全的，至少对于部分病例而言，可能是一种有效的辅助治疗手段。

细菌性感染和治疗方法：

在横向研究中，AD患犬中高达66%的犬有细菌性皮肤感染的报道，如果进行更多的纵向研究，数据可能更高。AD患犬易患脓皮病，原因可能包括皮肤粘性因子表达增加，抗菌肽生成减少或功能缺失，表皮屏障功能缺失，慢性炎症和自我损伤。感染能诱发或加重皮肤炎症，有证据表明AD患犬可能对接触的细菌抗原，或葡萄球菌超抗原敏感。

大部分病例中，AD患犬表现为浅表感染，导致细菌性毛囊炎，细菌过度繁殖或表皮剥脱性脓皮病，通常通过临床特征和皮肤细胞学检查鉴定。另有犬脓皮症的全身治疗和外部治疗的综述。AD患犬的细菌性皮肤感染容易复发，重复性的全身应用抗生素，可导致发生抗生素耐药性。为此全身性抗生素应该只在绝对必要的时候使用，且药物的选择应基于体外药敏试验，尤其在患犬之前使用过抗生素的情况下。为治疗脓皮病，推荐外部治疗或配合全身抗生素。推荐长期使用外部治疗以预防脓皮症的复发。

马拉色菌性皮炎和治疗方法：

在横向研究中，AD患犬的马拉色菌性皮炎报道高达38%，并且有经常复发的现象。马拉色菌性皮炎，本身就会加重皮肤炎性反应。有很多有力的证据证明，与假中间型葡萄球菌感染相比，AD患犬更容易对酵母菌感染发生过敏反应。

感染的临床症状是非特异性的，且病因可能是马拉色菌，细菌或混合微生物，因此细胞学检查是必要的诊断性试验。对于AD患犬使用全身和/或外部抗真菌治疗，能有效的治疗和预防酵母菌感染。

对于AD患犬要特别注意过敏性外耳炎的发生，这会导致一些病例发生中耳炎。对耳道内的细菌和酵母菌的治疗，与上述皮肤感染治疗原则相同，通常对外耳炎采用耳道治疗，对中耳炎采用全身治疗。如果需要，耳道使用糖皮质激素对症治疗过敏性炎症反应，也可以在感染和急性炎症得到解决后，作为有效的预防性治疗。

精神因素：

精神因素也会使AD患犬出现临床症状。对于这样的病例，使用抗焦虑药可能有作用，例如三环类抗抑郁药（TCA）和特异性血清素再摄取抑制剂（SSRI），也可使用天门冬氨酸。有关于犬AD使用不同TCAs的报道，例如使用多虑平（1–2 mg/kg，口服，每日两次）联合阿米替林（1–2 mg/kg,口服，每日两次）。两者主要作用方式，是增加中枢神经系统的血清素和去甲肾上腺素浓度，但是它们也含有抗组胺（H1受体阻断剂）和镇痛作用（NMDA受体拮抗剂）。然而，两者的效果是有质疑的，十分多变，且可能有副作用。对于SSRIs，有报道使用氟西汀（1 mg/kg,口服，每日1-2次），但其效果尚未得到明确证明。右美沙芬是一种NMDA受体拮抗剂，具有一些非特异性血清素再摄取抑制作用。当以2 mg/kg口服，每日两次给药时，已经证实可以轻度或中度改善临床症状，并且推荐用于被高度怀疑具有行为问题的AD患犬，但仍需要进一步研究来充分了解其有效性和长期安全性。

并发皮肤病：

犬AD可以和其他几种皮肤病共存，由于巧合，由于相似的易感性（例如：跳蚤叮咬过敏性皮炎，过敏性接触性皮炎），或由于免疫抑制治疗的结果（例如：蠕形螨病，犬利什曼病）。诊断时要注意，存在的并发症可以改变AD的临床表现，对于个案的治疗要考虑复杂因素。在跳蚤高发区域，临床应该对跳蚤感染进行预防性治疗，使用高效持久的体外驱虫剂。

结论：

    多种致病因素会导致AD患犬的皮肤发生炎性反应和瘙痒。进行合理诊断和制定治疗计划的最初步骤，首先应该预防体外寄生虫和治疗现有的皮肤感染。当临床症状容易周期性复发时，应该提前进行外部治疗，以避免或延迟临床复发，并且完成食物排除/激发试验，对有食物副反应的病例，饲喂耐受性好的食物。其次，根据AD临床症状的严重程度和宠物主人的期望值，可以进行对症治疗和/或对环境过敏原的病因治疗（回避过敏原，ASIT）。对症治疗应该根据每个病例和主人的需要进行具体调整，要考虑到效果，安全性，价格和主人的个人喜好。治疗方法应该定期进行重新评估，特别是AD每一次症状加重时，根据需要修正治疗方案。长期保持成功效果的关键，经常需要联合治疗，从而达到疗效最大化和副作用最小化。
全文完

刘欣

巴哥控 发表于 2016-9-1 10:56
“终于等到你~还好我没放弃”上新货啦

文章全部发出来了，都在这个帖子里面。文章是你翻译的，看过原文，应该比别人更加理解里面的内容。老实说，有没有不太明白的内容？咱们的讨论可能使更多人受益。

王帆

刘欣 发表于 2016-9-3 23:01
文章全部发出来了，都在这个帖子里面。文章是你翻译的，看过原文，应该比别人更加理解里面的内容。老实说 ...

其实我最大的疑问和顾虑，还是文章中提到的，针对局部病灶建议配合使用局部外用糖皮质激素控制。因为就像您说的，国内看到的最多的就是使用含激素类外用药引发的皮肤药物刺激。我在想，国外这种情况不多见的原因，除了使用频率低以外，是不是跟外用药的剂型，提纯，佐剂的不同都有关系。但是不管怎么样，为了避免这种“中国特色”的发生，是不是应该提醒国内兽医，应该避免使用含糖皮质激素的外用药物。

王帆

刘欣 发表于 2016-9-3 23:01
文章全部发出来了，都在这个帖子里面。文章是你翻译的，看过原文，应该比别人更加理解里面的内容。老实说 ...

继发的细菌性皮炎和马拉色皮炎也有提到可用外用药控制，这一点对于国内医生是不是应该也要告知酌情处理。避免误导。

刘欣

巴哥控 发表于 2016-9-4 11:05
其实我最大的疑问和顾虑，还是文章中提到的，针对局部病灶建议配合使用局部外用糖皮质激素控制。因为就像 ...

原文和翻译的句子如下：
Use of topical glucocorticoids can replace systemic therapy for long-term management of AD, if the inflammation and pruritus are restricted to localised areas of the skin。
对AD的长期管理，如果炎症和瘙痒仅限于局部皮肤，可以只用外用糖皮质激素，不需要全身性治疗。
这里指的是局部病变、局部皮肤才适合外用激素涂抹局部，然而要知道异位性皮炎有几个是局部病变呢？文章只是在谈治疗，发病特征这类事情不在讨论范畴。这个问题进一步证明不了解发病机理和发病特征，直接奔着治疗来的一定会对有些内容误解或抓不住重点。这句话的重点是：异位性皮炎很少发生局部病变，都是全身的。外用激素的机会并不多。多说一句，比较专业的外用激素是维克的皮乐美（氢化可的松醋丙酯），而不是什么复方成分的止痒药。

刘欣

巴哥控 发表于 2016-9-4 15:45
继发的细菌性皮炎和马拉色皮炎也有提到可用外用药控制，这一点对于国内医生是不是应该也要告知酌情处理。 ...

细菌性脓皮病的文章内容：大部分病例中，AD患犬表现为浅表感染，导致细菌性毛囊炎，细菌过度繁殖或表皮剥脱性脓皮病，通常通过临床特征和皮肤细胞学检查鉴定。另有犬脓皮症的全身治疗和外部治疗的综述。AD患犬的细菌性皮肤感染容易复发，重复性的全身应用抗生素，可导致发生抗生素耐药性。为此全身性抗生素应该只在绝对必要的时候使用，且药物的选择应基于体外药敏试验，尤其在患犬之前使用过抗生素的情况下。为治疗脓皮病，推荐外部治疗或配合全身抗生素。推荐长期使用外部治疗以预防脓皮症的复发。
最后一句话已经说出了脓皮病的治疗基本方案，就是全身性药物加上外部治疗，但是一定要明白这里说的外部治疗特指抗菌香波比如氯已定成分香波。而不是什么乱七八糟的抗真菌又抗细菌的复合喷剂。
马拉色菌的外部治疗也是同理，主要指含咪康唑和氯已定香波洗澡。

王帆

刘欣 发表于 2016-9-5 13:22
细菌性脓皮病的文章内容：大部分病例中，AD患犬表现为浅表感染，导致细菌性毛囊炎，细菌过度繁殖或表皮剥 ...

就是说，外用糖皮质激素其实是单一成分的外用药。细菌和马拉色的外用控制是靠药用浴液。这些所谓的外用药都不是指国内的某复方喷剂就对了。
谢谢您

刘欣

巴哥控 发表于 2016-9-4 15:45
继发的细菌性皮炎和马拉色皮炎也有提到可用外用药控制，这一点对于国内医生是不是应该也要告知酌情处理。 ...

请问你怎么理解这句话：食物过敏最常见的皮肤表现是瘙痒性皮炎，临床上难以和AD区分。高达40%的AD患犬对食物过敏原敏感。相关的研究数据很有限，可以认为食物诱发的AD是一种过敏反应，而不是非免疫性的食物不耐受。

admin

两位译者的讨论太精彩了！这个绝对要赞！你们的付出为大家带来了非常宝贵的学习机会，感谢，感恩！