意大利Tommaso老师课程总结——独特的圣马可动物医院和实验室

小柿子

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春节临近，感谢上海宠物行业协会的邀请，还有南京威嘉仕的协助，非常荣幸能给来自意大利的Tommaso老师翻译一天的课程。听老师缓缓讲述他们医院的故事，讲述他从自己近30年从医生涯中所得出的经验总结，一切都美好得有些不切实际。虽然旧的观念仍然存在，但一群优秀的人正追寻着最新科技不断进步，却是如雨水落地一样真实。（文长，请耐心阅读。）

我们先来看看老师他们医院：圣马可动物医院和实验室到底有什么不一样。

欧洲动物医院一般分为初级诊所（可以认为是门诊部），二级诊所（转诊中心）。但圣马可动物医院却是一家为两者服务的三级诊所，所有初级和二级诊所搞不定的病例都可以转诊到圣马可。很多转诊中心是专科中心，只围绕着单一学科开展服务，如果动物同时患多种疾病，比如眼科、内科疾病，就需要转诊到不同医院，多次预约就诊。作为三级诊所的圣马可医院，是一家综合转诊中心，医院里各个学科的专科医生，不管动物有哪方面疾病，都可以快速邀请院内相应专家会诊，围绕着动物诊疗，而不是让主人到处跑着看病。

不仅有医院，同一栋楼里，他们还建了个超级先进的商业实验室，请自行类比纳博科临+或爱德士+实验室。院内样本送过去超快出结果，而且还接受外部各种动物样本。说到实验室，不得不提下他们的世界最先进质谱分析仪。过去细菌培养出来了，要鉴定什么品种得花个一两天时间做各化学试验才能知道个大概。可能现在很多中国的兽医实验室仍然只能鉴定出来是革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌。而圣马可实验室的激光质谱分析仪能够在几分钟内，将细菌打碎，利用激光将混合在基质中的细菌碎片释放出来，飞向一个真空管，这些碎片代表不同的蛋白质，因为蛋白质质量不同，飞越真空管达到对面探测器所需的时间不同，末端的探测器就会形成一个频谱，显示不同时间段内有不同的高峰，也就是不同质量的蛋白质在不同时间段内集中到达探测器。之后对比频谱和数据库，鉴定出最可能的细菌种类，可以鉴定出细菌的种属，甚至亚种和菌群，例如肺炎克雷伯氏菌、假中间型葡萄球菌等。

在如此多的专家和先进仪器的医院工作，肯定令人十分兴奋，意大利兽医脾气应该也还好，所以住院医小护士们也不会经常被训，当然是在不失职的情况下。不过这就跟中国一样，按Tommaso老师的说法，意大利兽医中有很多陋习，想要跟上先进理念，恐怕也是要多加学习，革旧陈新，而这就不是那么简单的了。下面我们就来看看一些陋习，默默思考下有几人能改掉这些陋习（还好这些陋习跟100多年前裸手做手术还不洗手比起来，真的不算什么），也就明白了为什么人家能够走那么远。

[size=10.5000pt]1. 体格检查你量血压了吗？还认真的把每项体格检查结果都记录到电子病例里了吗？

很多兽医可能说自己有量血压，只不过看情况，有些量，有些不量。而老师他们医院是每只动物，不管打疫苗还是看病，都要做体格检查，而体格检查里都有测量血压。在这里，老师还要感谢中国阿里巴巴，上面卖的血压计真的挺好用的，他们一共买了70个。虽然有些动物可能不怎么愿意量血压，但是更多动物不愿意被扎一针，我们不照样能给每只动物都采一管子血。所以我想对中国兽医助理来说，这真不是个事，只是做不做的问题。然后很多兽医就会问，测血压干什么，好像没多大用处啊，确实，不可能测个血压就知道是什么病，但不测血压你就可能漏掉很多信息。

老师他们医院还做了件更精致的事，包括老师在内的所有兽医都会认真的把检查结果记录到电子病例里，然后利用多年积累的庞大数据库，软件会自动根据动物的品种、年龄、性别、绝育状态计算出每项检查的参考范围。例如贵宾犬体温偏低；骑士查理士王小猎犬的血小板就很特别，每个血小板很大，但是总数少；灵缇的肌肉多肌酐偏高；秋田犬的血容比偏低。软件会根据品种自动给出相应的参考范围，而不是所有犬和猫都用一套参考范围，这样更加准确。

2. 每次做CBC你都做血涂片了吗？每次尿检你都做尿沉渣镜检了吗？

不管你用多么先进的血液分析仪，例如老师他们用的最先进的西门子血液分析仪ADVIA 2120i，做个血涂片人工判读红细胞、白细胞和血小板都是必不可少的。当然如果你比较懒又有钱，可以买个自动推片机，让机器帮你做出完美的血涂片。不然的话，只能像老师一样，每天多加练习了。

再说尿检，一律超声引导膀胱穿刺采尿，因为膀胱上没有痛觉受体，其实膀胱穿刺是无痛的，而且熟练之后非常容易操作。比较而言，导尿管导尿就比较疼，而且污染几乎是不可避免的，就不适合尿液培养。所以老师他们医院尿检都是穿刺的。然后尿检中都包含尿沉渣镜检。

3. 生化做全套，凝血功能也要做，理解每个指标的更多意义。

我想老师他们的全套生化真的非常全。包括急性期蛋白（例如犬C反应蛋白，猫淀粉样蛋白[猫传腹时淀粉样蛋白会很高]）、血清铁、肝酶、肝功能指标、蛋白质和脂质（包括血清蛋白电泳）、肾功能指标、矿物质和电解质。

补充介绍（人医知识自行类比）：人体内含铁量为4克左右，其中三分之二存在于红细胞的血红蛋白当中，其余三分之一储备在肝、脾和骨髓中。血清中的铁离子全部与转铁蛋白结合，是铁离子的运输形式，称为血清铁（IRON或Fe）。通常血清中仅1/3的转铁蛋白与铁结合，其余转铁蛋白结合铁的潜力称为不饱和铁结合力（UIBC）。血清转铁蛋白结合最大铁量称为总铁结合力（TIBC），它等于血清铁与不饱和铁结合力之和。

同时血清铁也是负急性期蛋白，也就是在急性炎症期，血清铁会下将。这是机体的自我保护机制，因为入侵机体的细菌和原生动物等微生物需要从宿主体内摄入铁才可存活，所以机体就机智的降低铁的转运来辅助对抗微生物。

再补充两个小知识点：

[size=10.5000pt]A. 当动物慢性肠病时，或慢性消化道溃疡出血时，可能会缺铁。有人说虽然有铁丢失（血液中血红蛋白），但每天饮食中也含有铁，为什么还会缺铁？因为动物每日最多可吸收12mg铁，而每2ml血液中就含有4mg铁。同时消化道疾病也可能会影响铁的吸收，所以很可能会造成整体供不应求，出现缺铁。而补铁时注意用不含糖衣的硫酸亚铁片剂，糖衣可能会降低铁的吸收。（来自Urs Giger血液学）

[size=10.5000pt]B. 蛋白丢失性肠病（PLE）有时候非常狡猾，虽然白蛋白低，但是可能大便完全正常，所以不要看到大便正常，就完全排除蛋白丢失性肠病的可能性。

简单看下老师他们全面的凝血功能检查：PT、aPTT、Fibrinogen（纤维蛋白原）、FDPs（纤维蛋白和纤维蛋白原讲解产物）、D-dimers（D二聚体）、Antithrombin（抗凝血酶）。因为很多凝血因子，包括纤维蛋白原，都是肝脏产生的，所以这些检查也可以反映肝功能情况。

4. 抗生素，你谨慎使用了吗？

炎症和感染的区别每个人都应该知道，兽医更应该知道，真不知道也没关系，好好学习下或去问别人，毕竟这年头学习还是比较方便的。希望以下重点不会让你太惊讶：

[size=10.5000pt]A. 很多疾病都不是细菌性的，或者说很多炎症都不是感染造成的，所以就不需要使用抗生素。例如很多呼吸道疾病都是细菌性的；细菌性鼻炎非常罕见。

特别提到幼犬阴道炎（阴道流出脓性分泌物），这个病很奇怪，至今还未完全弄清楚，但是是无菌性的炎症，不需要治疗，等第一次发情后就会自行治愈。所以患该病的幼犬一定要等到第一次发情后再绝育。

另外，鼻腔、口腔、阴道、大便这些正常情况就有很多细菌的地方真不适合做细菌培养。

B. 很多病即使是细菌性的，也不一定要使用全身性抗生素治疗。

例如皮肤细菌增殖和浅表脓皮症，每周两次4%氯己定香波药浴，加上平时2%氯己定溶液涂抹可以达到与口服阿莫克同样的效果。

C. 大家都知道抗生素用的不对，容易产生耐药性，杀死了敏感菌，最后耐药菌一代一代繁衍下去。老师他们那里就有个生动的例子。虽然意大利距离中国非常远，但两国兽医真的有些心有灵犀，不仅我们喜欢在动物腹泻时使用甲硝唑，意大利兽医也是，随着甲硝唑的广泛使用，形成了耐药梭菌。当遇到猫脓胸时，脓汁细胞学检查，很多细菌，培养却什么也培养不出来，因为是厌氧菌，需要特殊培养。而如果这时你使用甲硝唑来治疗厌氧菌感染可能就无效了。所以总结下，最好刚开始就将根据培养和药敏使用抗生素，将细菌一网打尽。这在老师他们那高效的实验室确实可行，但在小诊所中也只能尽力了。

D. 最后老生常谈，不要使用抗生素来“以防万一”。就像绝育后用抗生素，不仅防不住，可能还会造成耐药，带来更糟的结果。

5. 法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等真的应该在呕吐时使用吗？

同样的，不仅中国兽医，意大利兽医也是在呕吐时喜欢用抑酸药。但事实是目前没有科学研究证明呕吐时会出现胃酸分泌过多的情况，而且抑酸药对控制呕吐的多巴胺受体没有任何作用，事实上犬猫胃溃疡非常非常罕见（老师他们从大量的胃活检中得出的结论），所以抑酸药可以说是对呕吐完全无用。

意大利兽医怎么想的我不知道，但是我觉得很多中国兽医都知道这一点，但是为了促进经济繁荣，处方上仍然会有各种替丁，只能说中国兽医背负的责任实在太多......

这么长，终于写完了，希望不会太无聊，让你能耐心看完，毕竟现在耐心有点少。最后，据说圣马可医院现在对中国兽医也开放，大家可以过去见习，实地感受一番。

faxianl

孙行者

王小喵

学习了！辛苦了！

追赶时间

学习了

BlackHeart

学习了，谢谢分享

五洋

太棒了

我bada

责任太多，哈哈哈

王琰

张新年