Urs Giger血液学课程总结——单讲有趣复杂的止血过程和疾病

小柿子

2019年新年伊始，很荣幸能参加粤港澳台兽医联合协会举办的年会，并为Urs Giger翻译血液学。初识Urs老师是在2017年底的欧兽血液学课上，当时就被老师的教学风格和认真态度深深打动。而此次在英才兽医学院的组织下，再次跟老师合作，两天的时间，杀出重重血路，理清了贫血、出血、输血到底怎么回事，如何诊断以及如何治疗，收获不可谓不多，所以也在这里迫不及待的想跟大家分享下。内容有些多，水平有限，尽量写得简洁写了，回头一看还是啰嗦，那大家就耐心慢慢看吧。（此文也发在我个人的公众号上：VET小柿子，欢迎大家关注）

首先此次收获最大的是关于止血方面的知识，弄清了什么是vWF（冯威尔布兰德因子），还有PT、aPTT、ACT等一系列检测到底该如何判读。所以这里分三部分总结下：生理性止血过程、初级止血疾病、凝血疾病。

生理性止血过程

大家都知道血液抽出来，如果不加抗凝剂，很快就会凝固，但是你想过吗？血液在血管内为什么可以一直流动而不凝固呢？

所以这里就不得不先提下，血管内自身的抗凝系统，主要靠血管最内层的内皮细胞维持。那么内皮细胞是如何让血液不凝固的呢？

主要有两点，第一是内皮细胞会分泌NO（一氧化氮）和前列腺环素（PGI2），这两种化学物质非常重要，它们会抑制血小板的活性，这样血小板在血管内就相当于处于失活状态，既不会黏附到内皮细胞上，也不会相互黏连；第二是内皮细胞表面会有一些抗凝的物质，其中一种我们很熟悉就是肝素，肝素会抑制很多血液循环中凝血因子的活性。这样在内皮细胞的调节下，血液中的红细胞、血小板、各种凝血因子就顺畅的在血管中流动而不会凝固。

那当血管破了，机体到底是如何止血的呢？

机体有一套非常复杂高效的止血过程，其实止血只是刚开始，而机体进行止血的目的是防止更多血液丢失，同时为后面的愈合（组织修复）做好准备。今天我们就只看机体是如何止血，以后有时间我们再说说机体是如何在止血之后进行修复愈合的。

首先大家要知道，止血的最终目标是什么？

止血的最终目标是形成牢固的血凝块把血管破裂部位完全堵住，一点血都不再往外流（大家自行想下如果堵不上会发生什么，就能理解为什么一定要堵上了）。那怎样来形成牢固的血凝块呢，很简单（其实很复杂，这里根据临床需要，我们就简要概括），分两步。第一步先赶快形成个小血栓堵起来（主要成分血小板）；第二步，形成个很大的网（或者说骨架），将血小板以及其他血液成分牢固的固定起来，也就是血凝块。下面我们就具体说下这两步是如何实现的。

第一步，当血管破裂之后，牺牲掉的内皮细胞就会释放出来内皮素。内皮素就掉到破裂血管下面的组织中，大家都知道血管外面有结缔组织，包含肌肉细胞、纤维蛋白和神经细胞伸出来的触角（受体）。这时内皮素就马上跑去跟肌肉细胞上的受体结合，告诉肌肉血管破了，肌肉接受到信号，就赶紧收缩血管，减小伤口。内皮素还会跑去刺激神经受体，机体就会感到疼，神经也会刺激破裂部位血管收缩。这时破裂部位没有内皮细胞了，就会暴露出下面的胶原蛋白，我们血液中的vWF（冯威尔布兰德因子，也是内皮细胞分泌的）特别喜欢胶原蛋白，就会游过来与胶原蛋白结合。而vWF对血小板有非常大的吸引力，同时损伤部位没有内皮细胞，也就没有NO和前列腺环素（PGI2）抑制血小板，一个个血小板就开心的跑过来黏附到vWF上。血小板一旦黏附到vWF上，就被激活了，里面的很多活性物质就会释放出来，进一步吸引更多的血小板过来，然后血小板就开心的手拉手形成一个血栓把破裂部位给堵起来。

第二步，破裂部位形成血小板血栓之后，因为没有内皮细胞，所以原先存在的肝素类抗凝物质也就没有了，这时候凝血因子就过来一步步被激活。凝血因子的激活途径有两种：内源性和外源性途径，然后内源性和外源性途径都会激活共同途径（其实内源性途径和外源性途径也会相互激活的）。那到底什么是内源性途径？什么是外源性途径？什么是共同途径？

内源性途径，大家可以想象下，当把血液抽出来之后，如果不加任何抗凝剂，血液就会自动凝固，不需要任何外部刺激，这就是内源性途径。内源性途径主要包括XII、XI、IX、VIII这四个凝血因子，就是这四个因子一个激活一个，XII激活XI，XI再激活IX，IX再激活VIII。而且凝血因子的激活都是有级联效应的。什么是级联效应，就是一个XII能激活1000个XI，然后1个XI又能激活1000个IX，大家可以想象下这个放大效应的效率有多高。内源性途径最后激活的VIII因子会激活共同通路的X因子。

外源性途径，最常见，就是外伤这种情况，当血管和外面的组织受到破坏后，受损组织会释放出来组织因子（III因子），组织因子会激活VII因子结合，VII激活之后再激活共同通路的X因子。

共同途径，从X因子开始就是共同途径了，通过内源性和外源性途径激活的X因子接着会激活凝血酶原（Prothrombin，II因子），凝血酶原被激活后就形成凝血酶（thrombin），凝血酶接着会将纤维蛋白原（Fibrinogen）转化为最为关键的纤维蛋白（Fibrin），纤维蛋白就是我们凝血级联过程的最终目的。通过级联的放大效应，到最后会形成大量的纤维蛋白。这些纤维蛋白会相互连接形成一个牢固的网覆盖在之前形成的血小板血栓上，这样就形成一个非常牢固的凝血块堵在血管破损处。

最后，我们再来用专业术语总结下止血过程。

第一步是初级止血，包括血管收缩，血小板黏附到vWF上，血小板黏附后激活，释放内含的各种物质，吸引来更多血小板，相互结合，形成一个血小板血栓。

第二步是次级止血，通过凝血因子的级联激活，产生大量纤维蛋白，交织成网状，穿梭覆盖在血小板血栓上，形成一个牢固的凝血块。同时也把很多红细胞和白细胞网在里面，为后面的血栓溶解和组织修复做准备。

止血过程讲完了，我们来看下当止血过程的不同阶段出了问题时，会有怎样的表现。

如果是初级止血过程有问题，一般临床表现为表面出血，也就是皮肤黏膜出血。皮肤上出现瘀点和瘀斑，流鼻血（鼻黏膜出血）。如果是次级止血过程有问题，也就是凝血因子的问题，又称为凝血疾病，一般临床表现为腔内出血和深部出血。

初级止血疾病主要包括血小板减少、血小板功能缺陷、冯威尔布兰德病。

血小板减少时，要去找病因，以下两个图很好的概括了诊断思路。

其实很多情况是免疫介导性的血小板减少，治疗时除了治疗潜在病因，还要给予免疫抑制药物糖皮质激素（地米或泼尼松龙），同时还要给多西环素。激素刚开始用大剂量，后面逐渐递减。

血小板功能缺陷包括血小板无法与vWF黏附以及血小板无法相互黏连两种情况，就是体内虽然有很多血小板，但是都是无效血小板。导致血小板功能缺陷有药物毒物导致的继发性的疾病，但是很多是遗传性的血小板功能缺陷。

冯威尔布兰德病（von Willebrand’s disease），也就是体内的vWF因子缺乏，是基因突变导致的先天性疾病。这个病可能很多人比较陌生，那是不是说很罕见？其实这个病在Urs老师那里是很多品种都非常常见的一种疾病，而且是人最常见的轻度至中度出血性疾病。国内很陌生主要还是诊断不足。当幼犬慢性或反复有出血时，就要考虑冯威尔布兰德病的可能性。患冯威尔布兰德病的犬一般在受到创伤后容易出血，但并不是说患这种先天性疾病的犬就一定会死亡，这些患病犬如果好好照顾也可以活得很好，要注意不要受伤。如何治疗？肯定是要补充vWF，可以输全血、新鲜冷冻血浆或冷沉淀血浆。

凝血疾病因为涉及到很多的凝血因子，所以我们要进一步区分到底是哪一步凝血途径出了问题，是哪些凝血因子的问题。这就需要做我们最熟悉的PT和aPTT（同PTT）检查。PT检查外源性和共同途径是否有问题，而PTT检查内源性和共同途径是否有问题。如果PT值正常，那就说明整个外源性和共同途径都正常。如果PT值延长，说明外源性和共同途径某一处或多处有问题。PTT判读同理。为了便于大家判读PT和PTT，以及记住各途径都涉及哪些凝血因子，Urs老师特意总结了一张图（建议大家都打印出来贴在凝血机子边上）。

这里介绍两种比较常见以及重要的凝血疾病。

当PTT延长，PT正常时，我们可以推理出外源性和共同途径正常，内源性途径有问题。而内源性途径有四种凝血因子，其中最常见的是VIII因子或IX因子缺乏，也就是血友病，前者是A型血友病（VIII因子缺乏），后者是B型血友病（IX因子缺乏）。

当PTT和PT都延长时，最常见的鼠药中毒。鼠药成分是华法林之类的抗维生素K物质，当狗狗吃了鼠药之后，鼠药会抑制维生素K的活性。我们知道所有的凝血因子（蛋白质）都是在肝脏中合成的，而多种凝血因子的合成必须有维生素K的辅助，所以当体内没有维生素K时，就无法合成多种凝血因子，导致整个凝血途径都受到影响。在治疗鼠药中毒时，有几点要特别注意。第1是仅在刚吃了鼠药不久后催吐，如果已经有出血，就不要催吐，这时催吐反而可能会有不好的作用。第2是如果怀疑鼠药中毒，一定要给维生素K1（不是K3），因为维生素K1才是活性形式。

短短的两天的时间，讲了太多内容，这里把我觉得最有趣的部分总结下，希望也能帮助到更多兽医小伙伴们。另外，Urs Giger老师今年会多次来华授课，对血液学感兴趣的小伙伴们一定不要错过哦。

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德佳宠物医院

棒棒哒，感谢分享

廖茜

好棒的课程，谢谢分享

学者_

老师，可以把你翻译的老师原文文件发一下吗？

学者_

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万丈光芒

叮叮

戴柳

叮叮

临床一直都做PT、aPTT，但当出现异常时要解释就解释不清，今天看到这篇文章，真是太好了～～不知老师讲没讲影响因素，因为有时检查异常，但动物临床并没有异常症状，要考虑哪些影响因素，希望能有个流程或思路