骨关节病变的X线摄影（一）

李硕

摆位

拍摄怀疑的骨骼病变时，X线的投照范围应包括病变骨近端和远端的关节，这非常重要。

若拍摄某一个关节的X线片，则X线束应该对准这个关节。

      对于犬猫四肢骨骼的某些特定区域，除了标准的两个摆位以外，还有一些辅助的投照体位可通过评估关节面的边缘以提供重要的信息，这些是不能通过传统的侧位和前后位（背掌位和背跖位）X线片观察到的，比如膝关节的轴向位。[size=14.6667px]
      结构复杂的位置如腕关节和跗关节，斜位也应该作为常规的投照体位。斜位通常用于投照一个关节或解剖位置的不同边缘，否则重要的病变位置还是可能被忽略。在一个复杂的关节中，斜位观可使切线投照出边缘病变的可能性最大化。在复杂关节的斜位投照中，当进行前后位投照时（背掌位、背跖位），原X线束的入射点一般向入射点的内侧和外侧偏移30°至40°。



      


    解读

最重要的解读要点就是能够鉴别骨骼病变是由侵袭性过程如肿瘤或感染引起的，还是由非侵袭性过程如骨囊肿引起的。

除了基本的X线征象外，鉴别侵袭性和非侵袭性骨骼病变还需要考虑其他的因素。

对于侵袭性和非侵袭性骨骼病变，其注意事项是不同的，而要确定一个侵袭性的骨骼病变有助于决定需要采取的进一步诊断措施。

骨骼病变的侵袭性有三个标准：

（1）是否有骨皮质的破坏；

（2）骨膜反应的类型；

（3）骨骼病灶和正常骨组织之间界限的清晰度，称作过渡带。

要注意的是，病变组织无论是透射线性的（骨质丢失）还是骨质增生性的（新骨生成），与病变是否具有侵袭性没有任何关系，不足以指导预后和治疗方案。

也就是说，骨溶解不代表就一定是侵袭性病变，这是一个常见误区。

我们需要关注的是，皮质骨的破坏。很多侵袭性骨骼疾病均以骨皮质的破坏为特征。

例如，恶性骨肿瘤通常会伴发骨皮质破坏，其机制可能是基质金属蛋白酶活性增加或者破骨细胞活性增加。

骨感染也可导致骨皮质的破坏，比如炎性反应使体内骨基质的沉积和吸收之间的稳态平衡紊乱，从而介导骨的破坏。

为了使骨皮质的破坏在X线片上清楚显示，原X线束必须以切线的方式投照在骨破坏区。也就是说，皮质破坏的边缘在X线片上必须清晰可见。

如果皮质破坏区没有以切线方式投照，那么侵袭性骨病变的一个重要特征可能并不能被检测到。皮质破坏区能否以切线方式投照取决于病变的位置与原X线束的关系。

并非所有的骨破坏都会导致皮质的缺失。骨质丢失可以完全发生在骨髓腔内，而皮质保存完好。

但是，单纯的髓腔内骨质丢失也并不意味着该病变就不具有侵袭性，这只能说明侵袭性病变的其中一个特征（如皮质破坏）没有表现出来。

只要征象符合侵袭性病变的三个标准中任何一个，就可将该病变归于侵袭性的类型。

骨质破坏可分为更加详细的三个类型：地貌型、虫蚀型和弥散型，这有助于描述病变侵袭性的程度。

地貌型骨溶解是一个大的、界限相对清楚的骨质丢失区域。

虫蚀型骨溶解因其外观类似于布料被虫蛀而得名，在X线片上的特点是多个小范围的骨溶解，其边界比地貌型骨溶解更加模糊，但比弥散型骨溶解更加清晰。

弥散型骨溶解是边界最不清晰的类型，多个骨溶解是融合的，与邻近正常的骨组织界限不是很清晰，可由最初的虫蚀型病变继续发展形成，这也是侵袭性骨病变的最常见的骨溶解类型。

注意，有人会认为地貌型骨溶解的侵袭性更低，这一观点有时看似很有道理，比如某些常见的大型的界限清晰的骨性囊样病变，看似可怕但其实是良性的。

但是，地貌型骨溶解也是一些恶性骨肿瘤的共同特征。因此，如果有骨皮质破坏，伴有地貌型骨溶解或者有病变侵袭性的其他征象，在未证明为其他情况之前，应该考虑为侵袭性。

并且，可能为恶性的或感染性的。

王晓峰

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