如何使活检的作用最大化（二）

佘源武

    广州百思动物医院佘源武编译    病理样本的送检，不是简单的将组织丢进固定液，送检至专业的机构就能有很好的结果。更多时候，病理送检的准确性与否，涉及到采样部位和采样方式的选择，样本的固定，病史资料等的详细填写以及后续跟病理学家的沟通。本章承接了上次没有详细描述的内容。

    有些人会建议使用带有泡沫海绵的病理组织盒（图23-24），送检较小的样本。当组织样本放置于组织盒中的海绵时，海绵会刺穿组织，形成三角空间，这会破坏组织，造成细胞破裂，妨碍组织病理学评估（图25-28）。如果样本太小，会导致组织从病理盒的小缝和小孔中漏出去，这会限制样本的诊断价值。如果可以，建议采集更大的样本。当使用病理组织盒时，样本放置进组织盒前，应该先用福尔马林固定。对于小的内窥镜或针芯活检样本，使用福尔马林湿润海绵，能够更好的保存样本。

   

图23：打开的组织样本盒，上面的有泡沫海绵，下面的没有。

图24：关闭的组织样本盒。

图25：送检的直肠粘膜样本放置于含有泡沫海绵的组织盒中。海绵穿透组织产生了一个三角空白区域，破坏了组织，使细胞破裂，很大程度影响了组织学的评估。

图26：组织盒海绵物质的高倍镜显微图片，可见的三角部分导致了图25中的伪像。

图27：三角空白的区域的高倍镜显微照片，与图25一致，在放置于干燥的海绵组织盒中时，没有先进行福尔马林固定。组织扭曲，妨碍了组织学对组织结构和细胞类型的评估。

图28：图27中的直肠样本，没有使用组织盒。组织结构完整，能够恰当的评估上皮组织，在固有层可见浆细胞，偶见淋巴细胞。

1.3数量

活检的数量取决于病灶的数量和分布，主要的目的是获得具有代表性的样本。对单个病灶进行切除活检，仅需要一个样本。对于较大的病变，如果使用punch或针芯活检，建议取多个部位，更能够完整的代表整个样本。在弥散型病变或多发性病变中，建议进行多次活检。病变可能处理不同的病变节段，某些样本相比于其他样本，可能更具有代表性，而且所有样本并不一定会导致相同的病程。不要送检多个样本，然后让病理学家自己选择哪个样本。临床医生检查了整个动物，能够选择更有代表性的样本给病理学家进行评估，而不是病理学家去挑福尔马林固定的样本。大部分的病理实验室会把所有的样本进行切片检查。

1.4固定

采集完样本之后，立即放置于10%的中性福尔马林中固定，防止脱水和自溶（图29-32），细菌过度生长。福尔马林与组织体积的比至少是10:1。为了防止运输太多的福尔马林，可以将组织固定后，使用足量的福尔马林，保持样本湿润进行送检。恰当的固定需要至少24个小时（不同组织，福尔马林固定的速度不一样）。如果送检过程中可能结冰，1份95%加到9份的福尔马林中， 防止冻结伪像。冻结之后可能产生裂隙和变形（图33-34），使判读变得困难。

图29：自溶肝脏的显微照片。细胞细节消失，染色质量改变，细胞皱缩，染色质不清晰。

图30：肝脏组织的显微照片，恰当的固定，组织没有明显的自溶。相比于图29中自溶的组织，细胞较大，可见更多的细胞核和细胞质细节。

图31：自溶肾脏的显微照片。细胞细节消失，染色质量改变，细胞皱缩，小而深的细胞核可能被误认为坏死。

图32：肾脏的显微照片，恰当固定，组织没有明显的自溶。相比于图31中的自溶的组织，细胞较大，可见更多的细胞核和细胞质细节。

图33：带有毛发皮肤的冰冻伪像显微照片。可见多个组织裂隙（空白区域），使真皮层扭曲。

图34：带毛发的皮肤显微照片，没有出现冻结伪像。真皮层没有像图33中的组织冻结伪像，出现相对较大的组织裂隙。

样本应该小于1cm厚度，福尔马林才能够很好的固定。以下的方法，能够使得较大的样本组织得到更好的固定。

a.不完全连续切割，平行切割（“面包片”，图35）. 每一切小于1cm。在切割之前标记感兴趣的边缘，防止在切割的时候污染到非手术边缘（图36）。

b.切开样本——使用印度墨水或者商业化的标记液体，标记手术边缘，在组织病理学评估的过程中能够定位和重新组合样本，使得能够完整地评估整个组织。

c.分段取样。对较大的样本采集有代表性的部位，至少包括外观不同的三个部位以上。如果需要特殊的检查，采集另外的组织用于培养，冰冻（用于毒性测试，金属分析或PCR），速冻（用于分子诊断）或者放置于戊二醛中（电子显微镜学检查）。

图35：皮肤肿块的切除活检样本，不完全，平行切割（“面包片”）。这能够使组织快速固定，保持组织的完整性和定位。（e=表皮，d=真皮，s=皮下组织）

图36：皮肤肿物的切除活检样本，对皮肤的表面进行不完整的切割，这能够使组织快速固定，保持组织的完整性和定位。

1.5标签和打包

将样本放置于防漏，防震，广口的容器中，并且贴上标签，包含动物的名称，主人和兽医/临床医生等信息（图37-39）。如果送检多于一个组织，确保在标签上标注组织来源。玻璃瓶容易被打碎，不建议使用。标签应该贴于瓶子上，而不是贴于盖子上。确保样本最宽的部位能够通过瓶子最窄的部位。样本在固定前能够通过狭窄的开口，但是在固定之后，样本会变得坚硬而无法通过开口。理想情况下，每个样本应该装在各自的瓶子里送检。如果多个样本放置于同个瓶子中送检，则需要使用不同数量的缝线，不同颜色的缝线，不同颜色的墨水或真实样本不同的形态学特征对每个样本进行清楚的区分。内窥镜或针芯活检的样本应该放置于带有标签的组织样本盒中送检。为了防止组织样本从样本盒中掉出，可以使用带有海绵的样本盒。不同长度，数量和颜色的缝线或不同颜色的墨水，可以用于标记样本的方向（图40）和感兴趣的不同边缘（图41，,42）。

图37：一个防漏防震的广口瓶子，用于装活检样本。

图38：标签模板，包含有动物的名称

图39：图示为一个带有标签的活检容器，壁上贴有详细的信息，而不是贴在盖子上

图40：皮肤活检样本，含有一条长的和一条短的缝线，用于标记不同的边缘。长的缝线标记颅侧边缘而短的缝线标记背侧边缘。

图41：切除活检样本的浅表部位，使用不同颜色的墨水标记不同的边缘。

图42：图41切除的皮肤活检样本深层部位，使用不同颜色的标记不同的边缘。红色的墨水标记的是颅侧的边缘，绿色是腹侧的边缘，黑色是尾侧的边缘而蓝色是背侧的边缘。

图43：取自于一只犬心基部的葡萄串样团块，组织病理诊断为血管肉瘤

2 送检的信息

病理学家需要结合临床医生所提供的信息，对病理进行判读。包括品种，性别（绝育与否），年龄，先前的治疗，对治疗是否有效，同个环境中的其他动物是否受影响，并且解释你为什么进行送检。

2.1 病灶描述

1.数量，位置以及分布 详细的描述具体部位，如果只是给出采样部位为腹部，病理学家怎么知道是皮肤，皮下，乳腺，骨骼肌，腹膜，淋巴结，或者任何的腹腔器官呢？

2.大小，最好能够提供具体数值，而不是仅仅只用小或者大来形容

3.颜色。

4.类型：圆形，球形，圆锥形，扁平，结节，圆盘状，葡萄串

5.质地：柔软，坚实，坚硬，有弹性，易脆，粘稠，粘液样，均质的

6.其他的：固定或者可游离，溃疡与否，是否有恶臭

如果可以，拍照。

2.2 鉴别诊断和疑问

提出鉴别诊断，病理学家能够评估送检样本是否符合你的鉴别诊断；提出疑问，让病理学家在专业角度进行回答；如果临床学家的诊断与临床病例不符，请与临床病理学家进行沟通；或者寻求另外的实验室帮助。

王帆

唐宛如

虫出江湖

胡璠

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多送你两颗心～

佘源武

胡璠 发表于 2017-4-2 07:22

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