【兽医肿瘤前沿】接受手术治疗的肝细胞腺瘤和肝细胞癌患犬的血栓 ...

胡璠

接受手术治疗的肝细胞腺瘤和肝细胞癌患犬的血栓弹力图结果和血液高凝血症：一项兽医肿瘤外科回顾性分析

翻译：吕阳欧

 

摘要

背景：癌症患犬最常见的凝血异常是高凝血症。肝细胞癌（HCC）患者会出现一过性高凝血症，在肝肿瘤切除后数周内消退。

目标：目的是通过比较三个时间点凝血和血栓弹力图（TEG）测量值，比较患有肝肿瘤犬和健康对照组犬的凝血状态。

方法：招募接受肝叶切除术和卵巢子宫切除术的犬只。所有狗在三个时间点采集血液:术前、术后24h和术后约2周，分析所得数据。

结果：肝脏组和对照组分别招募了10只和8只犬。在所有时间点，肝脏组的血小板计数明显高于对照组，但在正常范围内（术前：438.7 VS 300.9×109/L，p= .0078；术后24h：416.2 VS 283.9×109/L，p= .0123；术后10-14天：524.6 vs 317.3×109/L，p= .0072）。与对照组相比，肝脏组在所有时间点的总体凝血状态（G值）的测量结果显著增加（术前：15.6 vs 8.6 d/sc，p= .0003；术后24小时：18.3 VS 11.2 d/sc，p= .039；术后10-14天；15.1 VS 9.6d/sc，p= .015）。

结论：与对照组相比，肝脏组在所有时间点的G值均升高，因此呈高凝血症。这种高凝血症仅归因于肝肿瘤的影响，而非继发于手术和麻醉。

关键词：犬，凝血，肝细胞肿瘤，TEG

1.引言

原发性肝肿瘤占所有犬肿瘤0.6-1.3%，可分为肝细胞腺瘤、胆管瘤、神经内分泌瘤和间质瘤（mesenchymal）。肝细胞来源肿瘤可以是良性肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）或恶性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。与其他恶性肝肿瘤相比，团块状肝细胞腺瘤或肝细胞癌预后良好，因为切除整个肿瘤是可能的。

肝叶切除术是HCC患犬推荐治疗方法，且术后预后良好，存活时间＞1460天。最常见的术中并发症是出血（83%-93%），通常需要输血。在人医中，术中出血与HCC术后早期死亡相关，常见的术后并发症是血栓（静脉或动脉），在人医中，发病率约为6%和11%。研究显示，血栓形成或血栓栓塞与人进行肝切除术的范围成正比，且血栓栓塞与术后死亡率密切相关。但在犬上肝叶切除术后血栓栓塞发生率尚不清楚，由于存在术中出血和血管血栓风险，在接受肝脏手术犬中，除了术前备血外，术前凝血、血型和交叉配血的检查也是很有必要的。

血栓弹性成像（TEG）是一种即时全血粘弹性测试，可实时评估整体凝血状态。粘弹性测试已用于人医，用来识别低凝血和高凝血症、预测出血或血栓栓塞、指导输血治疗、监测药物在不同疾病过程中的影响。肝脏可产生血浆凝血因子和抑制剂，以及调节血小板的产生。在患有肝病犬中会出现相关的凝血异常（至少有一项凝血试验结果异常）。在患有多灶性HCC和胆管癌的犬中发现了凝血时间延长和凝血因子异常，血液高凝血症在癌症的犬比较常见。以前研究中，作者使用TEG在诊断为癌症的犬中记录了高凝血症，但在研究组中只有3只犬（9%）患有HCC。在人医上，已经记录了肝脏肿块切除后的短暂高凝血症，在术后第5至10天达到高峰。根据目前的文献，有必要确定术后早期的血栓前环境，对接受肝切除术的人类HCC患者进行血栓预防。

本文的第一个目的是比较患有单发性肝细胞肿瘤犬和绝育术犬凝血状态，第二个目的是通过比较三个时间点（术前、术后24小时和术后10-14天）凝血指标，评估手术和麻醉对两组患者凝血状态的影响。作者假设与术前健康对照相比，患有肝细胞肿瘤犬将处于高凝血症。此外，还假设肝脏组在手术和麻醉后（术后24小时）将保持高凝血症，这种状态将在术后10-14天复查时得到改善。

2.方法

肝脏肿瘤组患犬于2021年1月14日至2022年6月26日在俄亥俄州立大学兽医中心进行检索。对照组犬于2021年3月9日至2021年9月2日在私人全科诊所、Knapp兽医医院和俄亥俄州立大学兽医中心进行检索。试验获相关委员会批准、获得主人同意。

2.1患者群体

肝脏肿瘤组患犬有完整的诊断流程，排除其他并发疾病。术前有贫血、血小板减少、血腹患犬被排除，肿瘤需位于单个肝叶，每只犬接受常规开腹手术，术者已获取相关资质。术中或术后需要输血的患犬、病理学结果诊断不一致的患犬排除在外。

对照组犬大于6个月，进行卵巢子宫切除术，无基础病，使用非甾体抗炎药、类固醇或其他影响凝血药物被排除在外。

2.2程序

所有的犬在三个时间点采血:术前、术后24h和术后10-14天。检查项目血常规、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 、纤维蛋白原水平和TEG 。

所有犬其他数据包括：基本信息（年龄、体重、性别、绝育否和品种），以及术前检查结果（肝脏肿瘤组中犬的肿瘤大小和位置）、肝肿瘤组的手术报告和组织病理学报告，记录术中或术后出血的发生情况以及肿瘤的组织病理学诊断。研究中所有犬的其余诊断和治疗计划由主治临床医生制定。

2.3统计分析：略

2.4细胞系验证声明：无

3.结果

3.1研究群体

开始共有16只疑似肝细胞腺瘤的犬参与研究，但6只犬在组织病理学结果获取后被排除，排除的原因包括输血（4），转移性胰腺癌（1）和缺失的血液学检查结果（1），最终对10只患有肝细胞肿瘤的犬进行分析。总共九只犬最初被登记为研究人群的健康对照组。其中，一只犬由于缺少血检结果而被排除在外，结果是对八只健康对照进行了分析。这两个组的人口统计数据如表1所示

		肝脏组	对照组
年龄（Y）	中位数	11.13 (3.7)	0.86 (1.5)
重量（kg）	中位数	26.5 (20.2)	17.15 (15.7)
性别	雌性未绝育	0	8
	雌性已绝育	3	0
	雄性已去势	7	0
品种	澳大利亚牧羊犬	1	0
	拳师	0	1
	法斗	0	1
	拉布拉多	0	1
	獒犬	0	1
	博美	1	0
	圣伯纳	1	0
	杂种犬	7	4

表1 患犬的人口统计学特征（均年龄和体重、性别和犬种），患有单一肝细胞肿瘤的犬接受开腹肝叶切除术，健康对照犬接受绝育术

 

3.2肝肿瘤组

八只犬左外叶受影响，且每只犬的左内侧叶和右外侧叶受到影响。肿瘤最长直径测量中值大小为9cm。组织病理学提示4只犬患有HCA，6只犬患有HCC。

3.3统计分析

肝脏组和对照组的术前、术后24h和手术后10-14天血检结果如表2所示

表2犬的血液学和凝血试验结果

	手术前		术后24小时		术后10-14天
参数	肝脏组	对照组	肝脏组	对照组	肝脏组	对照组	参考值
HCT（%）	40.6	48.6	36.6	46.9	43.5	48.7	40–59
TP(g/dl)	7.2	6.4	7.0	6.7	-	6.6	5.6–7.3
PLT(x10e9/L)	438.7	300.9	416.2	283.9	524.6	317.3	145–463
PT（s）	7.6	8.1	8.1	7.5	7.7	8.0	6–8.5
aPTT（s）	11.2	10.5	11.8	10.8	10.5	10.1	9–21
纤维蛋白原(mg/dL)	325.2	199.1	359.7	365.9	287.5	211.9	100–384

肝脏组手术前和手术后24h的HCT低于参考范围，与对照组相比显著降低。肝脏组和对照组术后10-14天的中位HCT均在正常范围内，两者之间无显著差异，与对照组相比，肝脏组的PLT在所有时间点都显著升高，PLT计数在参考范围内（表2）。与对照组相比，肝组的纤维蛋白原在术前时间点显著升高，但仍在正常范围内（表2）。所有其他血液学值保持在各自的参考范围内（表2）。

两组在所有时间点的TEG值如表3所示

表3.犬TEG结果

	术前		术后24h		术后110-14天
参数	肝脏组	对照组	肝脏组	对照组	肝脏组	对照组	参考值
SP-time(min)	3.0 (1.1)	2.2 (0.5)	2.8 (2.3)	2.5 (0.5)	3 (1.1)	2.6 (0.3)	–
r值(最小值)	3.24 (1.0)	2.9 (0.6)	3.6 (2.2)	2.9 (0.8)	2.8 (0.6)	3.0 (0.5)	5–10
k值(最小值)	1.1 (0.2)	1.7 (0.5)	1.3 (1.1)	1.4 (0.4)	1.1 (0.4)	1.4 (0.3)	1–3
⍺角(度)	73.4 (4.1)	68.3 (4.6)	70.8 (13.0)	71.5 (4.1)	73.4 (5.2)	70.6 (3.5)	53–72
MA(mm)	76.2 (5.6)	62.7 (4.8)	75.8 (9.2)	68.1 (5.9)	66.7 (20.7)	65.5 (4.6)	50–70
G-值	15.6 (5.0)	8.6 (1.7)	18.3 (8.2)	11.2 (3.3)	15.1 (5.3)	9.6 (2.2)	4.5–11.0
CI(N/A)	6.2 (0.9)	4.1 (0.7)	6.3 (1.3)	4.9 (1.0)	5.6 (1.0)	4.5 (0.7)	−3–3

在所有时间点，两组的凝块开始时间（R值）均低于正常范围（表3）。在任何时间点，两组间的R值都没有显著的统计学差异。肝脏组的凝血时间（K值）在术前显著降低，但不是在术后24小时或10-14天。肝细胞组的凝块强化率（α角）在术前显著增加，但不是在术后24小时或10-14天。肝组的凝块强度（MA）在术前和术后24小时显著升高，但不是术后10-14天。与对照组相比，在所有三个时间点，肝脏组的总体凝血状态（G值）的测量值显著升高。与对照组相比，肝脏组的CI在所有三个时间点都显著升高。

4.讨论

本研究首次报道了继发于肝肿瘤的高凝血症，其定义为TEG的G值升高。高凝血症仅归因于肝肿瘤的影响，而不是继发于手术和麻醉，因为对照组中，术后不存在高凝血症。虽然对肝细胞肿瘤组与对照组相比存在高凝血症的观点是正确的，但第二个假设被否决了，因为患有肝脏肿瘤的犬在术后10-14天复查时仍存在显著的高凝血症。

与肝脏恶性肿瘤相关的高凝血症病理生理学在人类医学或兽医学中都没有被完全理解。血小板增多以前曾被记录为人类患者的HCC副肿瘤综合征。在患有癌症的犬中，高凝血症和血小板增多是最常见的凝血异常。在这项研究中，高凝血症出现在诊断为HCA或HCC的犬中。肝脏直接参与大多数凝血因子的产生，但也负责从血液循环中清除凝血因子。此外，在具有较大肿瘤体积的HCC人类患者中已经注意到更严重的高凝血症，与那些肿瘤体积较小或者没有HCC的患者。这项研究表明，凝血因子的平衡受到肝脏肿瘤的影响，尽管确切的机制仍然未知。

其他常用的凝血试验（PLT、PT和aPTT）被认为不能检测高凝血症。虽然PT和aPTT只能评估凝血的酶促部分，但TEG是一种全面的凝血评估，反映了整个凝血过程，包括血凝起始、动力学、强度和稳定性。TEG可以反映血凝起始、PLT功能和纤维蛋白溶解的变化，所有这些都可以在肝病中紊乱。TEG与人群中血栓栓塞事件的发生率有更好的相关性，但仍然高度可变，敏感性为0%至100%，特异性为62%至92%。在之前文献中，MA被确定为识别人群高凝血症的最佳TEG参数。TEG已被验证为检测患者高凝血症的快速诊断测试，G值便于临床医生进行解释和随后的患者定制治疗。在这项研究中，虽然肝组的MA在术前和术后24h显著升高，但G值是肝组在所有三个时间点唯一提示高凝血症的TEG参数。这项研究支持G值（一种MA的衍生物）在患有肝肿瘤的犬中是比MA更敏感的高凝血症指标。

研究发现，与健康的对照犬相比，被诊断患有肝肿瘤的犬具有高凝血症，但尚不清楚这些犬是否会出现血栓。在人医中，HCC患者静脉血栓栓塞的风险增加，尤其是门静脉血栓形成。此外，血栓性事件的发生率在高凝血症的人群中显著增加，高凝血症定义为TEG MA增加。本研究未记录血栓栓塞事件的发生率。需要进一步的研究来评估患有肝脏肿瘤的犬的术后血栓生成的发生率和存活率。

手术后患者的高凝血症可持续30天。术后10-14天复查血检，肝脏组在术后复查时仍处于高凝血症。在这个术后时间点之后，没有收集进一步数据搜集；因此，不知道这种高凝血症何时会消失。需要一项长期研究（> 30天）来记录TEG值的低谷和凝血紊乱的正常化，以确定患有肝脏肿瘤的患者在继发于高凝血症的血栓栓塞事件的风险中保持多长时间。

在本研究中，肝脏组的术前和术后24小时HCT被视为等于或低于参考范围，与对照组相比显著降低。关于TEG是否可以高估贫血患者的凝血状态，存在相互矛盾的研究。肝脏组的贫血在术后10-14天复查时得到解决，但该组仍保持高凝血症。这项研究支持HCT对TEG变量没有或只有很小的影响。已知影响TEG示踪的其他血液学值是PLT和纤维蛋白原。与对照组相比，肝脏组的PLT在所有时间点都显著增加，但仍在参考范围内。此外，与对照组相比，肝组的纤维蛋白原显著升高，但仅在术前，且保持在正常范围内。MA和G值取决于血小板计数和纤维蛋白原浓度，可能是由于血小板和纤维蛋白原水平升高而人为升高的。

这项研究有局限性。任何品种和年龄的犬都有资格参加本研究。高龄以前被认为是高凝血症的一个危险因素，但这只是在比格犬中进行了评估。在这项研究中接受卵巢子宫切除术的健康对照犬比患有肝肿瘤的犬年轻。年龄可能是肝脏组出现高凝血症的原因之一。短头犬已被诊断为高凝血症，继发于其品种相关的气道综合征的呼吸不足。在目前的研究中，大多数种群由杂种犬组成，一些短头品种（法国牛头犬和拳师犬）只出现在对照组中。在未来的研究中，通过匹配试验组和对照组的品种和年龄，可以控制这些变量。

在这项研究中，肝脏组包括患有良性或恶性肿瘤的犬，这在理论上可能会影响结果。细胞学在区分良性和恶性原发性肝细胞肿瘤方面不敏感，因为区分两者的形态学标准可能是差异不大。区分这两种肿瘤类可靠的标准是邻近肝组织是否转诊。虽然可以进行针芯活检，但评估是否存在侵袭的能力仍然受到小样本的限制。此外，侵袭并不均匀地发生在肿瘤周围，通常要取活检样本。相比之下，肝叶切除和整个病变的提交允许对更多的肿块切片进行病理评估，并且可以进行免疫组织化学。因此，术前通常无法对HCA或HCC做出明确诊断。无法在招募时确定一个同质的群体，并纳入患有HCA或HCC的犬。

总结一下，与接受卵巢子宫切除术的对照组相比，诊断为肝肿瘤并接受肝叶切除术的患犬血液出现高凝血症，这种高凝血症是由明显升高的G值来定义的，与手术和麻醉无关，可以单独归因于肝肿瘤的存在。患肝细胞肿瘤患犬进行手术的患犬，需要对其形成犬血栓栓塞并发症的发生率进行进一步前瞻性评估，以确定其临床意义。

参考文献：略

杨先生

胡璠

杨先生 发表于 2023-12-6 08:12

为你的坚持点赞点赞