2018春欧兽软组织外科I——小动物外科手术部位感染总结

小柿子 · 发表于 2018-3-13 15:16:16

这节课是Dupre 老师讲的，分析了术部感染的原因，以及如何来预防术部感染。

首先老师讲了一段医学历史，大家可能认为医学历史中抗生素非常重要，但是抗生素发明了之后并没有显著增加人类寿命，直到10年后无菌（antisepsis）被发现并应用起来，人类的寿命才有了大幅度升高。

再区分下炎症（inflammation）和感染（infection）的概念，炎症是机体组织对有害刺激的生物学反应，是机体自我保护的一种正常现象。而感染是微生物入侵和机体炎症反应的相互作用。引起炎症的有害刺激有很多种，可以是感染（微生物）引起的，也可以是无菌的。抗生素只是通过杀死细菌来控制感染，而无菌是联合各种方法来降低微生物的数量，微生物数量低了，自然打不过机体自身的免疫系统，这时也不需要抗生素，用了抗生素反而会耐药。所以手术当中控制微生物入侵的最好最重要方法是无菌，从源头上阻断，而不是依靠抗生素来防止感染，当微生物量特别大的时候，抗生素杀得累也杀不过来，你要知道细菌活了这么多亿年，不是白活的，人家聪明着呢。（补充：根据定义，抗感染不仅包括无菌还包括微创，无菌是防止微生物入侵，而微创是加强机体自身的免疫力（也就是炎症反应），避免损伤机体的组织和血管，让它有更强的力量来对抗微生物。抗感染做得好，微生物少，机体损伤小，也会加快创伤的愈合。）

手术部位感染分为浅表、深层和器官腔室感染，都可以持续很长时间。你知道吗，术部感染每年会带来大量的费用支出，增加病人住院天数，增加病人的死亡率，并且多达60%的术部感染是可以通过遵循一些规则而避免的（人医数据）。某些卖动物保险的保险公司会将动物医院手术部位感染发生率作为一项考核指标，如果某家医院的术部感染发生率高过某一值，而动物在这家医院做手术，保险公司是不给予保销的，所以主人们会更多地挑选术部感染发生率低的医院做手术。

那手术部位发生感染了，到底谁来负责，是谁导致的？就是你，外科医生。不要把责任推卸给主人，说他没做好护理之类，或者归咎于动物太倒霉了，体质不好。是你做的手术，你要仔细想想手术有没有什么地方没做好，无菌做好了吗？微创做好了吗？事实上绝大部分的手术部位感染确实是因为手术过程导致的，而不是术后或者动物自身的原因导致的。并且在医疗机构工作的人比其他人身上携带的细菌数量会更多，而且携带耐药菌的概率也更高，所以这不仅会危及我们的病患，也可能会危及我们的家人，所以我们医疗工作者们一定要注意无菌做好消毒卫生工作。

还有哪些因素影响手术部位感染呢？

l 手术和麻醉时间，麻醉时间每增加1分钟，术部感染发生率会增加2%。

l 手术部位剃毛不得早于术前4小时。

l 手术室每增加一个人，感染风险增加30%。

l 男性比女性更危险，会带来更多地感染风险。

l 疾病，例如糖尿病。

l 药物，例如氟烷、丙泊酚。

l 异物、引流管。

目前估计65%以上的院内感染和80%的微生物感染是由生物膜（bacterial biofilm）引起的。生物膜上次欧兽皮肤病老师也有提到，你要知道它是多么强大。生物膜的形成机制：首先是浮游细菌找到一个可以附着的表面，通常这个表面是异物提供的，所以机体内存在异物会极大的有利于生物膜的形成；附着在表面之后细菌开始呼朋唤友，召集很多各种各样细菌过来生活在一起，形成一个基质，并且它们会分泌很多物质出来，蛋白质黏液之类把它们这个基质给包裹起来，好像一个膜覆盖在外面，这时候的生物膜已经形成了，好像细菌穿了个金刚罩，刀枪不入百毒不侵；接着生物膜里的细菌再向外面撒种子，细菌增殖产生的子子孙孙们就开始离开家园去新的表面开疆拓土。

生物膜对细菌的耐药性要比浮游细菌高出1000倍，知道它为什么那么厉害吗？因为它们可以：

l 形成一个社区样基质限制抗生素渗透到内部

l 在社区内传递耐药基因

l 改变PH而使抗生素失活

l 存在很多新陈代谢不活跃的持续性细菌（高度耐药）

那我们要怎么做才能减少手术部位感染呢？

术前做好消毒工作，刷手，剃毛备皮，两套器械等。

术中给予氧气，维持体温，控制血糖不要太高。

然后，到了本节课最重要的重点部分，到底要不要用抗生素？怎么用抗生素？

老师给出的建议（我参考Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals：2014 Update，结合老师的讲课内容和同学们的提问做出的总结）：

清洁、清洁污染、污染手术术前术中术后都不需要给予抗生素，除非有以下情况：

l 手术时间>90分钟

l 手术感染风险非常高，例如TPLO

l 术后感染的后果是灾难性的，例如THR（全髋关节置换）

会考虑使用抗生素。决定使用抗生素后，如何使用呢？老师建议仅在围手术期使用抗生素，而手术完成后24小时不要再使用抗生素，不会有任何好处或预防作用，反而会引起耐药。但是很多研究数据表明闭合伤口完成手术后，再使用任何抗生素都没有任何作用了，还有可能会引起耐药。Although guidelines suggest stopping the antimi-crobial agent within 24 hours of surgery, there is no evidence that agents given after closure contribute to efficacy, and they do contribute to increase dresistance and the risk of Clostridium difﬁcile disease.

正确的围手术期抗生素使用方法是：术前30分钟到1小时给予一次抗生素；然后每2小时重复一次（2014策略上是建议如果手术时间超过抗生素的2个半衰期，就再给药一次）。所以如果手术在2小时内结束，不用再次给药；如果手术时间超过2小时，需要从第一次给药时间算起每隔2小时给药一次，伤口闭合手术完成后就不再给药。

有同学问，到底围手术期是从什么时候到什么时候？根据定义围手术期包括术前术中和术后，术后有长有短。但是这里老师说的围手术期抗生素使用，我认为只包括术前和术中使用抗生素，伤口闭合手术完成后便不再使用抗生素。

那使用哪种抗生素呢？请看下表。

以上抗生素使用是针对清洁、清洁污染、污染手术而言的，如果是感染手术，不仅围手术期要使用抗生素，术后也要使用抗生素，并且最好根据细菌培养和药敏实验来选择最合适的抗生素。

但是，很多兽医还是会这样认为：“我知道无菌做好了就可以不用抗生素了，但是我们手术不能像人家大医院或者国外一样做到那种程度的无菌，所以为了预防感染，我们还是会在术后给几天抗生素。” 确实，我以前也是这样认为的，但是请认真听Dupre老师是怎么说：“这是错误的想法。你无菌做得不好，而指望抗生素去弥补，去预防感染，是不可能的，不管你用不用抗生素，该感染的还是会感染，术后给予抗生素不会有任何的预防作用，甚至可能会起到形成耐药菌的反作用。所以你要做的不是给抗生素，而是提高你的消毒卫生工作，把无菌做到最好。当然如果是感染创或者很大可能会感染的污染创，我们要给予抗生素，最好是根据细菌培养和药敏试验来选择抗生素，这时的抗生素是用来治疗感染的，抗生素没有预防作用。所以这种清洁、清洁污染以及很多污染手术不要再给术后抗生素了，术后抗生素没有任何的预防作用反而会引起耐药。”

课程讲到这里也是到了高潮部分，Dupre老师反复说不需要使用抗生素，不要为了赚钱或者晚上睡得安心去使用抗生素，老师也向我们保证，你不用抗生素反而会睡的更好。老师也一再强调无菌，你们手术室的水槽和水龙头清洁消毒过吗？拍片室的台子消毒过吗？麻醉轮床消毒过吗？手术室的电脑消毒过吗？你会戴着手套拉门把手用电脑吗？老师说他也这样做过，但是他在每天都进步都记得不要这么做。当你无菌做好，你晚上会睡得更更好。