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开腹探查这节课是Dupre老师讲的，从开腹到闭腹，教我们如何全面高效微创地完成开腹探查，并且在第四天活体动物实操中，首先练习的就是开腹探查。
第一步开腹，老师先问了大家用高频电刀的多不多，举手的不是很多，看样子大家都还是比较多的用冷刀片。然后老师强调了电刀的好处，鼓励大家都用起来电刀。我们实操时用的电刀有三个功能：切、边切边止血、止血。止血时只需要用镊子夹住出血点，然后电刀（止血功能）放在镊子上，电流顺着镊子流到出血部位就可以止血了。电刀切开皮肤时，一定是很平滑的向后移动，不要深一刀浅一刀。有同学问那电刀用多少功率的合适，因为经常用的时候回有烧焦味，老师的建议是20-30W，有时甚至低于15W，应选择可以切割或凝血的最低档，这样就可以最大限度的降低烧焦。电刀使用后要及时用打湿的纱布擦干净。
术中需要准备的器械，老师他们做手术一般都会准备两套器械，还有一个碗，就是不锈钢的碗，用来装无菌生理盐水，手术的时候经常用湿纱布打湿肠道，保持湿润，非常重要。碗里的生理盐水也用来冲洗腹腔，清洗手套等等，实操时老师走到每一台手术边都会提醒学员保持手套器械的干净整齐。所以说碗用处很多，得备个。还有就是吸引装置，非常方便，尤其是在冲洗腹腔的时候，抽吸非常方便，冲洗腹腔要用等渗温热的液体，例如无菌生理盐水或乳酸钠林格，直接将液体倒入腹腔，然后再抽吸出来，知道抽出的液体和倒进去的液体一样就可以停止了。不要在冲洗液里加任何消毒剂或抗生素，没有任何作用。然后手术中老师最常用到的剪刀是梅氏剪，一种钝头的弯头剪，对组织的损伤非常小。然后镊子用的都是不带齿的。
探查遵循先上后下再中间的顺序，先查看上面的横膈膜、腹段食道、肝脏和胆管系统、胃、胃大弯、幽门和脾脏；再查看下面的膀胱、输尿管、前列腺、子宫和腹股沟环；最后查看中间的肠道：从十二指肠到结肠、十二指肠结肠韧带、肠系膜、淋巴结，还要把右侧十二指肠下降段掀起来，查看胰腺右叶和左叶，以及右侧肠管、右肾、后腔静脉和门静脉，同样把结肠降支拎起来查看下面的左肾和脾脏。
补充下实操中讲到的肾摘除术，摘肾主要是想让同学练习深部打结。肾动脉静脉离主动脉和后腔静脉非常近，所以结扎时一定要非常小心，可以先找到输尿管，然后把输尿管拎起来，这样便可以很清楚的看到肾静脉肾动脉，然后将其结扎，使用方滑结。
探查结束后一定要做出决定，是不是需要采样做组织学检查或者进行细菌培养？记得清点纱布，老师他们用的都是很大块纱布，所以一场手术用得也不会很多，好清点，不像我们纱布块拆了一包又一包，谁记得总共用了多少片了呢。然后要冲洗腹腔，记住，解决污染的办法是稀释，大量冲洗，而不是术后给抗生素。闭腹的时候很多情况可能都需要放置引流管，老师他们那里最常用的是闭合负压引流装置，带真空收集罐的，不是只埋个引流管，然后手动冲洗抽吸，而且是不建议从引流管向伤口内冲液体的，因为可能会把细菌冲进去。闭腹之后还有一步可能绝大部分的手术都需要做，就是放置饲管，老师说他们所有的胃肠道手术闭腹之后都会趁着还有点麻醉放置饲管，然后动物苏醒后越快喂食越快，通常术后两个小时便饲管给予5%或10%的葡萄糖，6个小时以后给予流质食物，24小时后看情况是否需要正常喂食或者饲管喂食。对于其他手术，也是建议尽快喂食，苏醒后便可喂食。
接下来就是本节课的又一大重点：你是如何闭合腹壁的？缝皮下那一层带肌肉或者腹膜吗？使用哪种缝线缝合的？
老师给出建议是（基于大量研究数据而得出的结论）：缝合皮下那层时，只需要缝合外层筋膜便可，不需要带肌肉，更不需要带腹膜，因为筋膜是最结实的一层，一定要缝上，而肌肉血供最丰富，愈合最快，不需要穿透，这样对肌肉损伤小，愈合得会更快，最里面的腹膜愈合得也会很快，不需要缝合。当然有时候外层筋膜和下面肌肉紧密连在一起，无法只缝外层筋膜，缝合时穿过肌肉层也是可以的。很多研究数据表明只缝合外层筋膜就足够了，所以你完全不用担心。然后怎么缝？老师推荐使用单股圆针连续缝合，缝合时一个便可以，缝线不需要拉紧，松松的，关键是要对位好，便足够了。像我们以前连续缝合时都会有个助手使劲拉着线，怕线松了，缝不紧，想来也是吃力不讨好。还有，不管何时，连续缝合都有个缝线长度要求，就是缝合完伤口用掉的缝线长度要大于等于伤口长度的4倍，也就是缝线长度：伤口长度≧4:1,这样愈合会更好，而且切口疝发生率也会降低很多。怎样做到4:1呢，注意缝合时进针位置到同侧伤口边缘的距离要等于两针之间的距离，这样是4:1，或者比这个更密些。有同学问如果比值很大比如5:1或者6:1，也就是看起来太密了，会不会不好，老师回答说密点没关系，只不过会浪费线也费时间，但是一定不要太稀了也就是低于4:1。
最外层皮肤可以皮内缝合或者简单间断、垂直褥式、十字缝合、连续缝合、连续锁边缝合。
这节课只讲了开腹探查，下节课讲了腹腔内血管解剖，胃肠道手术愈合以及基础技术，不仅包括理论知识还包括了大量使用技术，内容非常多，非常实用。
首先说下胃肠道解剖，胃肠道都分为四层：黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。其中最结实起支撑作用的是黏膜下层，所以在缝合胃壁或肠管时一定要穿过黏膜下层，建议全层穿透单层对位缝合。十二指肠在幽门处向头背侧延伸，然后向尾侧回转向下行，形成十二指肠降支，然后降支又向前回转形成十二指肠升支，胰腺右叶位于十二指肠降支的肠系膜上，前半段与十二指肠相连，下半段分开，所以当胰腺弥散性水肿时，一般在胰腺右叶后半段采样。注意，猫和犬的胆总管和胰管在十二指肠大乳头开口不同，猫是两者开口在同一位置同一开口，而犬是同一位置不同开口，所以当猫胰腺有问题时也容易引起胆管问题。十二指肠升支后连着空肠，然后是回肠，回肠与其它肠段的最大区别是回肠肠系膜侧和肠系膜对侧都有血管而其余肠段都是肠系膜侧有血管。回肠后面是盲肠，中间有回盲括约肌控制排泄，在做大肠切除术时，非常重要的一点就是尽量保留回盲括约肌。盲肠后面是升结肠、横结肠、降结肠，最后是直肠。
然后是详细看了胃、十二指肠、小肠、大肠的血供和血管分布。请大家参考《犬解剖指引》这本书，里面有非常详细关于腹腔动脉、肠系膜前动脉和肠系膜后动脉的介绍。熟悉掌握腹腔内血管分布非常重要，尤其是脾脏的血供，脾动脉，胃短动脉，左胃网膜动脉，对做脾摘除术非常重要。还有小肠切除术以及大肠切除术时都需要十分了解血管的结构。
接下来讲的是胃肠道伤口愈合，伤口愈合都是分炎症期（滞后期）、增殖期和成熟期的，而血管越丰富的组织器官，愈合得越快，腹腔内，膀胱的血供最丰富，所以愈合最快，接着是胃、小肠、大肠、皮肤。皮肤因为表皮内是没有血管，全靠真皮供血，所以愈合得最慢，而且伤口可达到的最后强度也是最低的。
研究数据表明，胃肠道伤口的裂开率有7-20%，导致伤口裂开的风险因素包括异物肿瘤、腹膜炎以及二次手术，但最最重要的一点是白蛋白，如果白蛋白<2.5g/dl，就很危险了，所以一定要监测白蛋白，及时补充。如果这节课你什么都忘了，没关系，但是一定要记住白蛋白！老师强调了很多遍。
在缝合肠管时，很多人缝双层，外层内翻，这种方法不好，不仅会导致延迟愈合，而且会导致肠腔狭窄。再次强调，最好的缝合方法是：单层穿透对位简单连续或简单间断缝合。最好使用单股缝线，多股缝线阻力大，吸渗作用大，炎症反应大，所以虽然单股缝线不好操作并且打结牢固性稍差，还是建议采用单股缝线。如果没有单股缝线，至少也使用外面有涂层的多股缝线。
接下来老师讲了三个手术技术：肠切开术、肠切除术、肠切除吻合术。而在第四天活体动物实操中同学们也逐一亲手进行了这些手术。重点是单层全层穿透连续缝合，注意防止外翻（可以使用Gambee缝合法），注意缝线长度和伤口长度之比，但是肠管比较软，很难达到4:1，不过要尽量达到2:1或3:1。在肠切除时，可以用LigaSure（一种血管闭合装置）直接结扎血管，非常简单，不用缝线结扎。在肠切除吻合时，要注意先从肠管肠系膜对侧向肠系膜侧缝合，然后再从肠系膜侧向肠系膜对侧缝合。 肠管缝合后，不需要捏住伤口两端，向肠管内注入无菌生理盐水，看是否泄漏，因为刚缝好，伤口还没有愈合，肯定会漏的。缝合之后，可以用大网膜覆盖在伤口处，大网膜可用缝线固定也可不用。大网膜是外科医生最好的朋友，用处非常多，老师也专门花了一节课时间来介绍大网膜的用途。大网膜不仅可以在腹腔内使用，甚至可以穿过横膈膜用到胸腔内，或者从腹部两侧开口把大网膜拉到外面覆盖在后肢的伤口上来提供血液。但是要记住大网膜不能直接接触外界环境，如果用在腹外，外面一定要覆盖皮肤。不过想想我们应该还需要很多年才能花样百出的用大网膜吧。有同学问在腹部放置引流管时，如果大网膜碍事，可不可以切除部分？老师又大声说了遍：大网膜是外科医生最好的朋友，大网膜本身就可以引流，完全不需要切除，只需要将引流管放置在最深处，最好放置负压主动引流装置。确保肠道伤口尽快愈合，不仅可以用大网膜覆盖，也可以使用前后肠管做浆膜补丁。这在第四天活体动物实操课程中老师也演示了。
五天课程还有很多内容，时间关系，没法一一详述，最后再提一个很重要的打结方法，滑结。我们平时手术可能用到最多的是方结，但是老师他们用到最多的是滑结、远近近远、简单连续和十字缝合法。这里重点再说下滑结，打方结时，两根线同时向两边拉，就是方结，但是如果一根线不动，只拉另一根线就是滑结。打两个滑结时，要注意出线方向，不要打成假结。那到底滑结用什么用处？可以用来结扎血管，所以下次当你要结扎血管的时候都可以用滑结了。怎样用？我们用三钳法结扎血管时，从第一和第二钳中间剪短血管，然后在第三钳下面连续打两个滑结，不要拉紧，这时打开并拿走第三钳，将滑结移到原本第三钳夹住血管的位置（有一圈夹痕），然后再拉紧滑结，接着多打几个方结，就可以保证结的牢靠性。打滑结时可以徒手或者用器械，不过还是用手打起来快。老师们也专门花了半天的时间教大家练习打结。具体如何打滑结，可以参考视频：http://v.youku.com/v_show/id_XMzQ1NjA5Mjg1Mg==.html?spm=a2h0k.8191407.0.0&from=s1.8-1-1.2
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发表于 2018-3-13 15:11:25
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