【兽医肿瘤前沿】术前新辅助长春花碱-泼尼松龙治疗犬肥大细胞肿 ...

胡璠

术前新辅助长春花碱-泼尼松龙治疗犬肥大细胞肿瘤：单中心回顾性研究

翻译：刘语涵

 

摘要

新辅助化疗可用于犬肥大细胞瘤（MCT），以优化手术边缘或在具有挑战性的部位实现边缘切除。本研究的目的是描述患有皮肤和皮下 MCT 的犬接受新辅助长春碱-泼尼松龙 (NA-VP) 治疗的结果。回顾了接受 NA-VP 的首次接受皮肤/皮下 MCT 治疗的犬的记录，包括信号、NA-VP 的适应症、分期结果、临床反应、手术资料和组织病理学报告。对于术后随访≥365天的犬，评估局部复发（LR）的预测因素。其中包括四十四只犬。 NA-VP 可以优化 19 只犬（43.2%）的手术切缘（MARG 组），并可以为 25 只犬（56.8%）进行手术（MORB 组）。 40.9% 的犬有完全和部分反应，其中 30 只犬 (68.2%) 接受了手术。多变量分析表明，NA-VP 的适应症与接受手术显着相关 (p < .001)。 MORB 组和 MARG 组分别有 12 只（48%）和 18 只犬（94.7%）接受了手术。五只犬（16.7%）经历了伤口裂开。 14 只犬（46.7%）实现了完全切除。在接受手术且随访时间≥365天的犬中，有5例（20.8%）记录到LR。分析的所有因素（包括有丝分裂计数、切除的完整性和对 NA-VP 的反应）均与 LR 无关；值得注意的是，LR 发生在 3/11 (27.2%) 完全切除的 MCT 中。在术前环境中，NA-VP 似乎是安全的，并且在某些情况下可能是有益的。 NA-VP 后应谨慎解释临床反应、有丝分裂计数和切除完整性等预后因素。

 

关键词 肥大细胞肿瘤, 新辅助治疗, 手术, 长春花碱

 

1 简介

手术切除是治疗犬肥大细胞瘤 (MCT) 的重要步骤，对于低级别 MCT 使用 2 厘米或成比例的横向手术切缘，对于高级 MCT 使用 3 厘米，深度为一孔- 定义筋膜平面，无论肿瘤的级别如何。然而，这有时可能具有挑战性，特别是在肿瘤体积较大或具有特定解剖位置（例如头部、远端四肢）的情况下。此外，出于美观或道德原因，主人有时可能会拒绝手术切除。在这种情况下，新辅助疗法（例如新辅助细胞毒化疗（NAC））的使用可能是一种有价值的工具，最终可以实现手术和/或限制其发病率。

NAC 在降低手术发病率和改善局部控制方面的作用在人类肿瘤学中已得到充分证实，适用于许多皮肤和内脏肿瘤，如皮肤黑色素瘤、血管肉瘤、乳腺癌或食道癌。 此外，对 NAC 的反应可以是用作治疗反应的体内评估，从而在需要时指导辅助治疗的选择。此外，通过解决隐匿性微转移，NAC 可以限制远处进展的风险并改善预后。另一方面，使用 NAC 和可能出现的相关不良事件可能会延迟手术，这种延迟可能显得特别不利，尤其是在治疗无反应的情况下。由于 NAC 可能对伤口愈合产生影响，因此 NAC 可能会影响伤口愈合。还会增加术后并发症的风险。

尽管 NAC 广泛用于人类肿瘤学关于 NAC 在犬中使用的数据有限，只有少数研究在 MCT、乳腺癌、皮下血管肉瘤和骨肉瘤中描述它。在犬 MCT 中，单独使用新辅助泼尼松龙/泼尼松与良好的缓解率相关但在新辅助治疗中使用经典细胞毒药物的描述很少。 Elliott 等人报道了长春花碱-泼尼松龙 (VBL-P) 在粘膜 MCT 中可能的益处。在这项研究中，接受新辅助 VBL-P 的 9 只犬中，有 4 只最终接受了 MCT 切除，并且这 4 只犬实现了完全切除。 Olsen 等人描述了在 16 只患有 MCT 手术效果不佳的犬中使用长春花碱 - 托塞尼布 - 泼尼松龙，取得了有希望的结果，包括高反应率 (88%)、高完全切除率 (70%) 和复发率率达33%。这两项研究表明 NAC 可以有效降低原发性 MCT 的分期，还可能实现肿瘤的长期控制。然而，样本数据较小，随访情况也存在差异，因此限制了数据的有用性。此外，NAC 适应症（即允许手术与优化手术切缘）与其潜在益处之间的关联尚未得到评估。

基于 NAC 在人类中的积极作用以及在犬中报告的有希望的数据，使用新辅助 VBL-P 可能是犬 MCT 的一个有价值的选择，可能优于单独使用新辅助糖皮质激素。本研究的目的是描述一组接受新辅助 VBL-P 治疗的皮下或皮下 MCT 犬，以评估其安全性以及对肿瘤切除可能性和局部疾病控制的益处。我们还旨在进一步描述 NAC 适应症（支持手术与优化手术切缘）对其可能益处的作用。

 

2 材料和方法

2.1 案例选择

我们对 2010 年 1 月至 2020 年 12 月期间入住利物浦大学小动物教学医院、确诊为 MCT 犬的电子病历进行了审查。根据以下纳入标准选择病例：(1) MCT 的细胞学诊断和/或组织学证实的皮肤或皮下 MCT，(2) 使用新辅助 VBL-P，(3) 化疗开始时存在可测量的疾病(4) 最小分期，包括区域淋巴结细针抽吸 (FNA) 和脾脏超声引导 FNA 。如果犬在 VBL-P 开始前接受了旨在降低 MCT 分期的任何形式的局部或全身治疗，在初次就诊时患有粘膜 MCT、复发性疾病或远处转移，则被排除在外。存在多个 MCT 不是排除标准，而是仅收集与使用 VBL-P 的 MCT 相关的数据。

从病史中提取新辅助VBL - P的适应证，并根据NAC的主要适应证将犬分为两组。当使用新辅助VBL - P对被认为"不可切除"的肿瘤进行手术时，或当所有者因伤口裂开(例如,大型皮瓣)、功能丧失(例如,截肢)或美容效果不可接受(例如,头部区域的大疤痕)等手术风险而拒绝广泛/根治性切除时，犬被回顾性地分配到"发病率相关" ( MORB )组。当MCT被认为具有最小手术切缘的"可切除性"，并使用新辅助VBL - P进行优化时，犬被回顾性地分配到"切缘相关" ( MARG )组。

该研究得到了利物浦大学伦理委员会的批准（VREC1136）。

 

2.2 数据选择

收集的数据包括信号、体重、诊断日期、合并症、肿瘤位置、VBL-P 之前和每次治疗后的肿瘤大小、VBL-P 后的不良事件、分期结果、新辅助 VBL-P 的适应症、治疗剂量和时间表，手术类型（病灶内、边缘、广泛、根治）、围手术期并发症、进行的辅助治疗和结果，包括进展的日期和性质、死亡日期和原因（如果有）。手术类型是从手术报告中提取的。病灶内切除被定义为在肿瘤尺寸内进行解剖，手术后仍残留肉眼可见的病变（即减瘤）。边缘切除被定义为肿瘤假包膜上或邻近肿瘤假包膜的切除。广泛切除被定义为切除手术切缘≥2-3厘米，包括深切缘。根治性切除被定义为整个解剖区与肿瘤一起切除（例如截肢）。

进行的辅助治疗包括进一步化疗、放疗（RT）或电化学疗法（ECT）。所有 RT 治疗均使用直线加速器进行（Clinac 2100、Varian Medical Systems、PaloAlto、CA 或 VitalBeam、Varian MedicalSystems、PaloAlto、CA，适用于 2017 年 12 月后接受治疗的患者）。使用了两次分割方案：12 x 4Gy（周一至周三至周五连续 4 周）或4 x 8 Gy（每周 1 次，连续 4 周）。方案的选择很大程度上取决于所有者：4 次方案适用于因财务或后勤原因而无法采用 12 次方案的客户。在某些情况下，如果由于后勤或财务原因无法进行 RT，则向主人提供 ECT。 ECT 包括标准剂量的博莱霉素 (15 000 UI/m2)，在盐水溶液中稀释并静脉内给药，并使用 Electrovet EZ（Leroy Biotech，Saint-Orens-de-Gameville，法国）脉冲发生器。进行 ECT 治疗的次数由临床医生决定。

根据《兽医肿瘤小组-不良事件通用术语标准VCOG - CTCAE》对不良事件进行分类，每次VBL剂量前进行临床毒性评估和血液学检查。收集每只犬在新辅助VBL - P方案治疗期间发生的各种不良事件的最高等级。

审查肿瘤切除后的组织病理学报告，收集数据包括有丝分裂计数（MC）、肿瘤分级、组织学无瘤边缘（HTFM）和淋巴结状态（如果有）。根据残留肿瘤 ('R') 分类方案，完全和不完全切除分别定义为 HTFM > 0 (R0) 或 HTFM ≤ 0 (R1)。由于 NAC 对人类报告的淋巴结状态可能有影响，淋巴结状态基于 NAC 启动前的细胞学结果，并根据 Krick 等人进行回顾性分类 (M.O)。如果有的话，组织病理学淋巴结状态基于 Weishaar 等人描述的“HN”分类。

肿瘤大小是通过由委员会认证或委员会合格的兽医肿瘤学家或由在委员会认证的兽医肿瘤学家指导下接受培训的住院医生进行的基于卡尺的最长肿瘤直径测量来确定的。在 VBL-P 开始当天以及随后的治疗和/或手术当天测量肿瘤大小。对化疗的最佳反应定义为手术前或局部进展前一个或多个 VBL-P 周期后的最小直径。然后根据犬实体瘤的反应评估标准 (RECIST-D) 对反应进行分类。对于患有多个 MCT 的犬，仅考虑对进行新辅助 VBL-P 的 MCT 的反应。总体缓解率（ORR）定义为获得完全缓解（CR）和部分缓解（PR）的犬的比例。达到 CR 或 PR 的犬被认为是“有反应者”，而达到疾病稳定（SD）或疾病进展（PD）的犬则被认为是“无反应者”。

预期使用的 VBL-P 方案包括每周注射一次 VBL，持续 4 周，然后每隔一周再注射四剂 VBL。 VBL 的起始预期剂量为 2 mg/m2，剂量递增由临床医生决定。泼尼松龙的初始预期剂量为 40 mg/m2 PO SID，持续 2 周，然后逐渐减少至 20 mg/m2 PO EOD，直至方案结束。在新辅助治疗中，每周给予 VBL 直至手术、由于反应不足或所有者意图而改变方案或化疗停止。围手术期泼尼松龙剂量的调整由临床医生决定。

如果疤痕上出现结节/肿块，并且该肿块在治疗或不治疗的情况下继续生长，则“怀疑”局部复发。当该结节/肿块的细胞学/组织病理学与 MCT 一致时，“确认”复发。

疾病进展时间( time to documented progression，TDP )定义为从首次VBL - P给药之日起至记录到的淋巴结或远处进展和/或局部复发之日。总生存时间( overall survival time，OST )定义为从第1次VBL - P给药之日至任何原因死亡之日。

 

2.3 统计学

使用夏皮罗威尔克检验来测试连续变量的正态性。当数据呈正态分布时，报告平均值和标准差(均数±标准差)；如果没有报告中位数和范围。采用频数和百分比描述分类变量。生存资料以中位数和95 %可信区间( CI )表示。

费歇尔精确检验用于分析分类变量之间的关联。为了比较两组连续变量之间的差异，分别对正态分布或非正态分布的数据使用 Student t 检验或 Wilcoxon 符号秩检验。为了比较多组连续变量，进行了方差分析（ANOVA）。使用线性回归分析评估两个连续变量之间的关联。对于多组连续变量的比较，采用方差分析( ANOVA )。采用线性回归分析评估两个连续变量之间的关联。对于生存分析，单因素和多因素分析分别采用log - rank检验和Cox比例风险模型。选择 p < .1 的变量纳入多变量模型并应用向后选择。出于统计分析的目的，根据以前的出版物，将 MC 作为连续变量和具有以下子类别的分类变量进行分析：MC < 或 ≥2、MC < 或 ≥5、MC < 或 ≥7。MC 被描述为每 10 个高倍视野 (HPF) <1，出于统计分析的目的，它被认为是“0”。肿瘤位置分为四肢、头颈和躯干。手术类型分为广泛/根治性手术和边缘/病灶内手术。为了分析辅助局部治疗在进展/局部复发风险中的作用，将 RT 和 ECT 分组在一起进行统计分析。

为了分析NAC对结果和局部复发风险的作用，选择了一个有足够随访的犬亚群。充分随访定义为首次VBL - P治疗后随访≥365天，或在此期间发生进展/死亡。

采用R 3.4 . 2软件进行统计学分析。采用ggplot2和ggalarch进行图形表示。对于统计检验，p-value < . 05被认为是显著的。

 

3 细胞系验证声明

当前研究中未使用任何细胞系。

 

4 结果

4.1 病例选择

确定了 2010 年 1 月至 2020 年 12 月期间接受新辅助 VBL-P 治疗的 94 只患有 MCT 的犬。由于疾病复发、远处转移或粘膜位置，五十只犬被排除。这项研究包括四十四只犬。

 

4.2 研究群体

有13只混血犬。最常见的品种是拉布拉多猎犬（n = 9）、拳师犬（n = 5）、斯塔福德郡斗牛犬（n = 3）、比格犬（n = 2）、杰克罗素梗犬（n = 2）和波士顿梗犬（n = 2） 。以下品种各有一只犬：比熊犬、边境牧羊犬、英国斗牛犬、獒犬、吉娃娃犬、拉萨犬、迷你雪纳瑞犬、哈巴犬和沙皮犬。其中有 20 只已绝育的雄性，16 只已绝育的雌性，4 只雄性和 4 只雌性。平均年龄为 7.65 ± 2.8 岁，范围为 9 个月至 14 岁。平均体重为 23.6 kg ± 10.9，范围为 2.3 至 45.6 kg。

肥大细胞瘤位于四肢( n = 23,52.3 %)、头颈部( n = 11 , 25 %)和躯干( n = 10 , 22.7 %)、(具体位置详见附表1)。患者就诊时初始肿瘤大小的中位数为35 mm (范围3 ~ 120mm)。4只犬记录到红斑和瘙痒，1只犬记录到溃疡。2只犬在诊断MCT时出现呕吐和/或腹泻。

另有3只犬额外有1个MCT。7只犬有病发症，其中4只为单一并发症，包括(过敏性皮炎、颅交叉韧带损伤、尿道括约肌机制不全和甲状腺功能减退)；3只为多种并发症，包括1只患有骨关节炎、胰腺炎和免疫介导的溶血性贫血，1只患有过敏性皮炎、右室心律失常性心肌病，1只患有双侧肘关节和髋关节发育不良。这些合并症均不考虑手术或化疗给药的禁忌症。

 

4.3 分期

分别对 44 只和 39 只犬进行了血液学和生物化学检查。任何犬都没有发现明显的异常情况。

38 只犬进行了胸部影像检查（33 只进行了胸部 X 光检查，5 只进行了胸部计算机断层扫描 - CT 扫描），所有犬进行了腹部影像检查（40 只进行了腹部超声检查，4 只进行了腹部 CT 扫描）。对所有犬进行了脾 FNA，并对 20 只犬进行了肝脏 FNA。没有远处转移的证据。 37 只 (84%) 犬进行了局部淋巴结细针穿刺活检，其中 18 例记录了淋巴结转移（占所有犬的 40%，采样淋巴结的 51%）。其余七只犬由于淋巴结尺寸较小而无法进行淋巴结细胞学检查。根据 Krick 等人的研究，在细胞学报告的 18 个转移性淋巴结中，14 个 (77.8%) 被分类为确定转移，2 个 (11.1%) 可能转移，1 个 (5.5%) 可能转移。在 1 个病例 (5.5%) 中，细胞学报告无法用于评估。均未进行前哨淋巴结定位。

 

4.4 进行的治疗和不良反应

MORB 组有 25 只犬（55.8%），MARG 组有 19 只犬（43.2%）。

所有犬都接受了至少一剂长春花碱和泼尼松龙。长春花碱的中位起始剂量为 2 mg/m2（范围 1.9-2.2 mg/m2）。对于在 VBL-P 之后接受手术的犬，长春花碱剂量的中位数为 2（范围 1-4）。未进行 VBL 剂量递增。泼尼松龙的中位起始剂量为 38.1 mg/m2 PO SID（范围 8.2-54.5）/1.22 mg/kg PO SID（范围 0.25-2.2）。五只犬接受的泼尼松龙剂量<1 mg/kg：对于一只犬来说，这种低剂量是由于接受泼尼松龙后先前出现黑便所致，而其他四只犬泼尼松龙剂量低的原因尚不清楚。手术时，所有犬的泼尼松龙中位剂量均减少至 22 mg/m2 PO SID（范围 9-42）/0.7 mg/kg PO SID（范围 0.4-2mg/kg），并且在三只犬中，手术时停用泼尼松龙。与 VBL-P 联合使用的其他治疗包括 H1/H2 组胺受体拮抗剂、抗酸剂或胃保护剂（详细的联合治疗方案见表2）

在新辅助 VBL-P 方案期间，收集每只犬的每种不良事件的最高等级。十五只犬（34%）没有经历任何毒性反应。 22 只犬 (50%) 和 6 只犬 (13.6%) 分别经历了 VCOG I-II 级和 VCOG III/IV 级不良事件（补充表 3）。在严重不良事件中，一只犬经历了 III 级腹泻，三只犬经历了 III 级中性粒细胞减少症，两只犬经历了 IV 级中性粒细胞减少症。任何犬都不需要住院治疗。在一只犬中，IV 级中性粒细胞减少症导致手术日期推迟至施用 VBL 后 21 天。

 

4.5 对新辅助长春碱泼尼松龙和肿瘤切除的反应

VBL-P 后肿瘤大小变化的中位最大百分比为 27%（范围 100% 至 +100%），其中 MORB 中为 20.9%（90% 至 +100%）和 26.7%（100% 至 90%），分别为MARG组（图1）。没有与肿瘤大小变化的最大百分比相关的变量（表 1）。

 

图 1 新辅助长春碱-泼尼松龙治疗后肿瘤大小的百分比变化。蓝色条代表接受过手术的犬，红色条代表未接受手术的犬。 CR，完全缓解；PD，进展性疾病；PR，部分缓解；SD，病情稳定。

 

表1 与反应和"正在接受手术"相关的预测因素( 44只犬)。

参数分析	对VBL- P的反应(单变量分析)		进行手术(是/否)
	对 VBL-P 的反应（有反应与无反应）p 值	肿瘤大小变化的百分比（连续）p 值	单变量分析 p 值	多变量分析 p 值 ±HR (95% CI)
年龄	<0.01	0.051	0.09	.82（或 1.03 95% CI 0.74–1.47）
体重	0.85	0.52	0.38	-
性别（雄/雌）	0.47	0.76	0.68	-
肿瘤位置（头颈、四肢、躯干）	0.33	0.70	0.31	-
初始肿瘤大小	0.22	0.85	0.19	-
节点状态（满足/不满足）	0.40	0.2	0.03	.09（或 0.22 95% CI 0.03–1.20）
NAC指征(MORB/ MARG)	0.45	0.35	<.001	.008 (OR 0.05 95% CI 0.002–0.31)
对 VBL-P 的反应（有反应与无反应	-	-	0.01	.06 (OR 7.3 95% CI 1.03–80.2)
泼尼松龙剂量( mg / kg)	0.27	0.6	0.77

注：Bold值具有统计学意义。缩写：CI，置信区间；Marg，保证金相关组；met，转移；Morb，发病相关组；NAC，新辅助化疗；OR，比值比；Vbl-P，长春碱-泼尼松龙。

 

MORB 组和 MARG 组的 ORR 分别为 40.9%、36%（0CR、9PR、14SD、2PD）和 47.4%（2CR、7PR、10SD、0PD）（图 2）。单变量分析中与 ORR 相关的唯一变量是年龄（表 1）。有反应者的平均年龄为 6.1 ± 1.8 岁，而无反应者的平均年龄为 8.7 ± 2.9 岁 (p = .002)。

VBL-P 后，对 30 只犬（68.2%）进行了手术切除。最后一次 VBL-P 与手术之间的中位时间为 9 天（范围 1-21）。在单变量分析中，对 VBL-P 的反应 (p = .01)、NAC 指征 (p < .001) 和淋巴结状态 (p = .03) 与“正在进行手术”相关。在多变量分析中，只有 NAC 适应症（MORB 与 MARG）与“正在进行手术”显着相关（p = .01，OR 0.05 95% CI 0.0020.35）（表 1）。 MORB 组的 12 只犬（48%）和 MARG 组的 18 只犬（94.7%）接受了手术。

20 只犬（66.7%）接受边缘切除（MARG 组 11 只，MORB 组 9 只），两只犬（6.6%）接受病灶内切除（MARG 组 1 只），6 只（20%）接受广泛切除（MARG 组 5 只） MARG 组、MORB 组 1 例）和 2 例（6.7%）接受根治性切除（MARG 组指截肢，MORB 组摘除）（图 2）。

 

图2接受新辅助长春碱泼尼松龙治疗的 44 只犬的初始治疗和反应冲积图。 MARG，保证金相关组； MORB，发病相关组； SX，手术。

 

11 只犬（36.7%）在切除原发肿瘤的同时进行了淋巴结切除术，4 只犬（占总数​​的 9%，接受淋巴结切除术的犬中有 36%）在组织学上记录了转移灶。八只犬切除了一个淋巴结，三只犬切除了两个淋巴结。在切除的 14 个淋巴结中，有 7 个 HN0、1 个 HN1、4 个 HN2 和 1 个 HN3。切除7个经细胞学诊断为转移的淋巴结：其中1个HN0、1个HN1、4个HN2和1个HN3淋巴结。切除细胞学上认为非转移的 6 个淋巴结：其中有 5 个 HN0 淋巴结和 1 个 HN2 淋巴结。

据报道，接受手术的五只犬（16.7%）出现伤口裂开：三只在广泛切除后，两只在边缘切除后。据报道，术后平均 13 天（范围 5-18 天）伤口裂开，任何犬都不需要进行第二次手术。

 

4.6 病理学结果

新辅助 VBL-P 和手术后，所有病例均发现残留肿瘤结构。其中，有 15 例（50%）皮下 MCT 和 15 例（50%）皮下 MCT。在皮肤 MCT 中，有 13 例报告分级，其中 1 级、2 级和 3 级分别为 4 例（30.8%）、5 例（38.5%）和 4 例（30.8%）。十名 (76.9%) 和三名 (23.1%) 分别为 Kiupel 低等级和高等级。 29 只犬有丝分裂计数。 MC 中位数为 1（范围 0-20），其中 8 只犬（27.6%）MC ≥ 2，5 只犬（17.2%）MC ≥ 5，3 只犬（10.3%）MC ≥ 7。在接受手术的犬中，分析了 MC 与 VBL-P 反应之间的关联。当 MC 作为连续变量或分类变量进行分析时，与 VBL-P 的反应（反应者与无反应者）以及肿瘤尺寸减小的最大百分比没有关联（补充表 4）。

14 例 (46.7%) 病例报告有完整 (R0) 组织学切缘（图 2）。边缘评估未标准化，10 例包括垂直和切向评估，7 例仅垂直评估，13 例未知。在单变量分析中，实现完整切缘仅与手术类型（广泛/根治性与边缘/病灶内，p < .01）和 NAC 适应症（MORB 与 MARG，p < .01）相关。这两个因素在多变量分析中仍然显着（表 2）。分别接受广泛/根治性和边缘/病灶内切除的八只犬中的七只（87.5%）和22只犬中的七只（31.8%）实现了完全切缘。 MARG 组中的 18 只犬中的 12 只 (66.6%)（5 只宽/根部；7 只边缘/病灶内）和 MORB 组中的 12 只犬中的 2 只（12.7%）（2 只宽度/深部）实现了完全切缘。

 

表2 与切除完整性相关的预测因素（30只犬）。

	单变量分析 p 值	多变量分析 p 值 ±HR (95% CI)
年龄	0.14
体重	0.15
性别（雄/雌）	0.12
肿瘤位置（头颈、四肢、躯干）	0.49
初始肿瘤大小	0.82
节点状态（满足/不满足）	0.87
NAC指征(MORB/ MARG)	<.01	.03 (OR 13.5 95% CI 1.8–283.7)
对 VBL-P 的反应（有反应与无反应	0.28
	0.83
泼尼松龙剂量( mg / kg)	0.6
手术类型（边缘/病灶内与广泛/根治性）	<.01	.03（或 0.05 95% CI 0.0010.49）
有丝分裂计数（MC）	0.87
MC（</>=2）	0.47
MC（</>=5）	0.56
MC（</>=7）	0.50

注：粗体值具有统计显着性。缩写：CI，置信区间； MARG，保证金相关组； MC，有丝分裂计数；遇见，转移； MORB，发病相关组； NAC，新辅助化疗； OR，奇数比； VBL-P，长春碱泼尼松龙。

 

4.7 辅助治疗和结果

对 38 只犬进行了结果分析，并进行了充分的随访，其中包括 24 只接受手术的犬和 14 只未接受手术的犬（图 3）。在接受手术的犬中，四只犬接受了辅助 RT（2 只犬接受 12·4 Gy 治疗；2 只犬接受 4·8 Gy 治疗）并完成了预期的 VBL-P 方案，四只犬仅接受了辅助 RT（3 只犬接受 12·4 Gy 治疗， 1 名接受 4·8 Gy），4 名完成了预期的 VBL 方案而无需额外治疗，1 名接受辅助 ECT（一种治疗）并完成了预期的 VBL-P 方案，11 名没有进一步治疗。

 

 

图 3 38 只犬接受新辅助长春花碱-泼尼松龙治疗并进行充分随访的治疗冲积图和结果。红线和蓝线分别代表没有记录进展的犬和有记录进展的犬。化疗，化疗； MARG，保证金相关组； MORB，发病相关组； PD，进行性疾病； RT，放射治疗。

 

在 14 只没有接受手术的犬中，有 12 只对 VBL-P 没有反应，两只达到 PR，但肿瘤尺寸的减小被认为不足以进行切除。在这些犬中，有 13 只接受了替代治疗，其中一只因主人拒绝进一步治疗而失访。替代治疗包括对两只犬进行放疗和化疗/靶向治疗（对一只犬进行长春碱和 8·4 Gy，对一只犬进行帕拉丁和 12·4 Gy），对两只犬进行单独放疗（均接受 12·4 Gy 治疗）和不同的化疗/对九只犬进行靶向治疗（七只犬使用洛莫司汀，两只犬使用帕拉丁）。在新辅助治疗中接受替代疗法的犬最终都没有接受手术。此外，四只接受严重疾病放疗的犬均达到 CR。所有患者在替代治疗的同时继续使用泼尼松龙。

该亚群的中位随访时间为 788.5 天（范围 45-3582 天），中位 TDP 为 2683 天（95% CI 809NR），中位 OST 为 1389 天（95% CI 1059-NR）。 16 只犬 (42.1%) 出现疾病进展。在接受手术的犬中，平均 1125 天（范围 96-3582）后，有 6 只犬（25%）报告出现 PD。其中，局部复发 (LR) 是在中位 809 天（范围 315-2683 天）后在 5 只犬（3 只确诊 - 2 只疑似：20.8%）中报告的第一个事件，其中一只犬出现淋巴结进展，但没有局部复发的证据VBL-P 开始后 96 天。在未接受手术的犬中，局部进展是 9 只犬 (64.3%) 在中位 91 天（范围 11-989 天）后记录的第一个事件，而淋巴结进展是在 50 天后有一只犬记录的第一个事件。 NAC的启动。在 518、1599、1952 和 2301 天后接受肉眼疾病 RT 的犬中，没有记录到疾病进展的情况。

在单变量分析中分析了与 TDP 相关的可能因素。由于该群体的数量有限，未进行多变量分析。年龄 (p < .001，HR 1.55，95% CI 1.22–1.9)、初始肿瘤大小 (p = .005，HR 1.02 95% CI 1.002–104)、淋巴结状态 (p < .001)、对 VBL- 的反应P ( p < .001)、“正在进行手术” ( p < .001) 和使用 RT 或 ECT ( p = .04) 与 TDP 相关（表 3）。

 

表3 无病间隔的预后因素（38 只犬）。

	每组 DFI 中位数（天）	p 值±HR (95% CI)
年龄		<.001（HR 1.55 95% CI 1.22–1.9）
体重		.58 (HR 0.99 95% CI 0.95–1.03)
性别		0.6
雄性（n=21）	1381 (95% CI 416–NR)
雌性（n=17）	NR (95% CI 989–NR)
肿瘤位置		0.9
头颈（n=10）	NR (95% CI 96–NR)
躯干（n=8）	989 (95% CI 91–NR)
四肢（n=20）	2683 (95% CI 809–NR)
初始肿瘤大小		.03 (HR 1.02 95% CI 1.002–1.04)
节点状态		<0.001
满足（n=15）	217 (95% CI 52–NR)
不满足（n=23）	2683 (95% CI 2683–NR)
NAC指征		0.1
MORB	2683 (95% CI 97–NR)
MARG	1381 (95% CI 989–NR)
对 VBL-P 的反应		<0.001
有反应	2683 (95% CI 1381–NR)
无反应	416(95% CI 97–NR)
手术治疗		<0.001
是（n=24）	2683 (95% CI 97–NR)
否（n=14）	94 (95% CI 52–NR)
泼尼松龙剂量( mg / kg)		.63 (HR 0.71 95% CI 0.18–2.85)
放射治疗		0.04
是（n=12）	2683 (95% CI NR–NR)
否（n=26）	989 (95% CI 97–NR)

注：粗体值具有统计显着性。缩写：CI，置信区间； DFI，无病间隔期； HR，风险比； MARG，保证金相关组； MORB，发病相关组； NR，未达到； VBL-P，长春花碱-泼尼松龙

 

在接受手术的随访的犬中（n = 24），在单变量分析中分析了与 LR 相关的可能危险因素。没有分析任何因素，包括年龄 (p = .31)、体重 (p = .63)、性别 (p = .27)、新辅助 VBL-P 的原因（MORB 与 MARG，p = .62）、对VBL-P ( p = .13)、淋巴结转移 ( p = .77)、MC（连续，p > .99，< vs. ≥2，p = .60，< vs. ≥5，p = .92， < vs. ≥7，p = .60)、初始肿瘤大小 (p = .59)、肿瘤位置 (p = .51)、手术类型 (p = .61)、切除完整性 (p = .77) 、辅助 RT/ECT (p = .24) 或化疗 (p = .24) 的使用与 LR 相关。值得注意的是，完全切除后 18.2% (2/11) 的犬发生 LR，不完全切除后 23.1% (3/13) 发生 LR。这 5 例患者接受的治疗、对新辅助 VBL-P 的反应以及组织病理学特征总结于表 4。

 

表4 对五只局部复发的犬进行治疗。

NAC指征	对 VBL-P 的反应	组织学边缘	切除类型	有丝分裂计数（/10hpf）	组织学分级	术后辅助治疗	无复发间隔（天）	LR
MORB	SD	不完整	边缘	2	NA	RT (12   4* Gy) + 化疗	315	确诊：细胞学
MARG	SD	不完整	边缘	1	P1/KL	RT (12   4* Gy) + 化疗	809	确诊：细胞学
MARG	SD	完整	边缘	8	P3/KH	化疗	1381	疑似：疤痕处有溃烂肿块
MORB	PR	不完整	边缘	0	NA	RT (12   4* Gy)	2683	怀疑：疤痕区域内有多个结节
MARG	SD	完整	广泛	1	P2/KL	无	416	确诊：细胞学

缩写：H，高； HPF，高功率场； K，Kiupel 级； L，低； LR，局部复发； MARG，保证金相关组； MORB，发病相关组； NA，不可用； P，Patnaik 级； PR，部分反应； RT、放射治疗； SD，疾病稳定； VBL-P，长春花碱-泼尼松龙。

 

5 讨论

鉴于 NAC 在人类肿瘤学中的重要性以及兽医肿瘤学中可用的数据有限，本研究的目的是描述一组接受新辅助 VBL-P 治疗的 MCT 犬。我们的研究表明，接受新辅助 VBL-P 的犬最终接受手术的比例高达 68.2%，但只有不到 50% 的 MCT 被完全切除。正如预期的那样，NAC 的适应症发挥了重要作用，因为 MARG 组的犬更有可能接受手术，并且完全肿瘤切除在该组中更常见。局部复发率较低（20.8%），其风险与 NAC 适应症、VBL-P 反应或历史预后标志（如有丝分裂计数和切除完整性）无关。

该队列的总体缓解率为 40.9%，与之前关于在宏观 MCT 中使用 VBL-P 的研究相似。 然而，这与调查泼尼松龙或单独泼尼松龙作为 MCT 新辅助治疗的研究相比不利，因为有效率从 51.8% 到 >80% 不等。这种差异可能是由于我们的研究中使用的泼尼松龙剂量较低和/或可能是由于纳入了患有更晚期疾病的犬。事实上，在我们的研究中，43.2% 的犬患有 MCT，如果不采取积极的方法（MORB 组），边缘切除被认为是不可能的。该亚群可能是我们队列中总体 ORR 较低的原因，因为该组中只有 36% 的犬对 VBL-P 产生了反应。这一数字与 Vickery 等人描述的 23% 的 ORR 相似，尽管稍好一些。在接受 VBL-P 治疗的患有不可切除的晚期 MCT 的犬中，ORR 为 23%。此外，在大多数调查新辅助糖皮质激素使用的研究中，并没有明确说明 MCT 的可切除性，并且无论对治疗的反应如何，接受手术的犬的比例很高 (70%–100%)，这可能表明即使没有新辅助治疗，大多数 MCT 也是可切除的治疗。

此外，我们队列中超过 40% 的犬经细胞学检查被诊断为淋巴结转移，而在 Stanclift 等人 和 dos Santos 中，接受新辅助糖皮质激素治疗的 49 只犬中只有一只犬和 60 只接受新辅助糖皮质激素治疗的犬中只有 8 只确诊了淋巴结转移。 Horta 等人分别进行了项研究。因此，与之前的新辅助糖皮质激素研究相比，病例选择（更局部先进和/或更具生物侵袭性的 MCT）可能会对我们研究中的 ORR 产生负面影响。在我们的队列中，与 ORR 显着相关的唯一变量是老年组 ORR 较低的年龄。尽管年龄可能是一个混杂因素，但老年患者的反应率下降可能是一个真正的生物学发现。事实上，年龄可能对肿瘤生物学有很多影响，可能导致人类反应率降低。需要进一步研究年龄对肿瘤生物学和化疗反应的作用，以证实这一发现。

在这项研究中，NAC 的主要目标是实现或促进手术。在纳入的 44 只犬中，68.2% 的病例最终接受了手术。这一百分比低于之前关于新辅助泼尼松龙/泼尼松的研究，其中超过 80% 的 MCT 犬最终接受了手术。 这种差异很可能与我们研究中较低的 ORR 有关，可能是由于纳入了犬而继发的具有不可切除的 MCT。事实上，NAC 的适应症与“接受手术”显着相关，MARG 组中近 95% 的犬最终接受了手术，与接受泼尼松龙/泼尼松治疗的犬类似。这凸显了在研究 NAC 对 MCT 犬的益处的研究中纳入治疗指征的重要性。当只接受患有“不可切除”MCT 的犬时，50% 最终接受了手术。该百分比具有临床相关性，可能表明新辅助 VBL-P 在某些病例中是有益的。

在我们的样本中，新辅助 VBL-P 总体耐受性良好，只有 13.6% 的犬经历 VCOG III/IV 级不良事件，并且只有一只犬在 IV 级中性粒细胞减少症发作后延迟手术。术后，伤口裂开的比例为 16.7%，这与之前报道的初治 MCT47-49 或新辅助泼尼松龙/泼尼松治疗后的风险相似。 这可能表明新辅助 VBL-P 不会增加伤口并发症的风险，因为据报道，人类患有乳腺癌，但还需要进一步的研究来证实这一点。

在接受手术的犬中，近 50% 的病例实现了完全切除 (R0)，其中大多数是接受广泛/根治性切除的犬和 MARG 组的犬，这两个因素与“正在进行手术”独立相关。在之前的新辅助治疗中使用泼尼松龙/泼尼松的研究中，犬的完全切除率范围为 53% 至 89%；然而，不同研究之间的利润率评估存在差异，无法进行有意义的比较。有趣的是，最近一项关注 MCT 中计划性狭窄切除的研究报告称，R0 切除的可能性为 74%，与我们研究中 MARG 组中的犬 (66.6%) 类似。此外，在一项对 MCT 犬使用比例边缘方法的研究中，无论是否使用新辅助泼尼松龙，R0 切除率相似。 这可能表明，当边缘切除被认为可行时，新辅助 VBL 的益处-P 优化组织学边缘是有限的。在 MORB 组中，只有两只犬实现了完全切缘，并且两只犬都接受了广泛/根治性切除。这一结果并不出人意料，因为这些犬在就诊时被认为是“不可切除”的肿瘤，并且完全切除并不是新辅助 VBL-P 的主要目标。尽管如此，需要进一步进行统一切缘评估的前瞻性研究来评估新辅助 VBL-P 后的完全切除率。

在这项研究中，TDP 与化疗反应相关变量（年龄、VBL-P 反应）、切除可能性相关变量（肿瘤大小、进行的手术）以及 RT/ECT 的使用显着相关。然而，NAC 的适应症与 TDP 无关。尽管不能排除 I 型错误，但这一结果表明，只要对 VBL-P 产生反应并进行手术，即使肿瘤被认为“不可切除”，结果也可能良好。另一方面，如果无法进行手术，结果可能会很差。正如之前报道的那样，52 四只患有严重疾病的犬对放疗的良好反应表明，在某些尽管 NAC 仍无法进行手术的情况下，放疗可能是一种很好的替代方案。

在本研究中，新辅助VBL-P后，细胞学诊断为可能且确定转移的两个淋巴结分别被分类为HN1和HN0。尽管细胞学结果有可能出现假阳性，这也可能表明，与人类一样，NAC 可能有利于控制转移性淋巴结。需要对犬进行进一步的研究，以了解 VBL-P 或其他 NAC 方案后淋巴结降期的预后作用。

在初治 MCT 中，与预后和 LR 风险相关的最常见变量是组织学特征，包括肿瘤分级、有丝分裂计数/增殖指数和切除的完整性。在本研究中，由于皮下 MCT 的存在，无法分析肿瘤分级。分析了 MC 对 VBL-P 反应和 LR 风险的影响，但没有发现关联。此外，切除的完整性与 LR 的风险无关。先前研究新辅助糖皮质激素使用的研究中已经报道了组织学边缘和复发之间缺乏关联。虽然这可能是由于 I 型错误，但也可能表明新辅助 VBL-P 可以影响组织学特征和复发率，它们与结果的生物学关联。正如之前的研究中提到的，泼尼松龙/泼尼松可以减少肿瘤周围正常肥大细胞浸润，而不影响残留肿瘤细胞的存在。从这个意义上说，使用 VBL-P 可能会导致明显的完全切除，但不会降低 LR 的风险。此外，新辅助 VBL-P 对 MC 和增殖指数的影响仍不清楚。虽然之前在犬身上的证据表明新辅助泼尼松龙不会影响大多数组织学特征，一些人类研究强调了细胞毒性化疗对 MC 和增殖指数的影响。体外研究表明，长春花碱和紫杉醇等微管破坏剂可以通过细胞周期停滞人为地增加 MC，临床研究表明，基于紫杉醇类的 NAC 方案可以降低 MC。这种差异可能是由于MC 的评估时间，因为对于紫杉醇，MC 在几个小时后恢复到其基线值。从这个意义上说，长春花碱与紫杉醇类药物一样，在新辅助治疗中使用时可能会降低 MC ，一般在手术前1-2周和组织病理学评估。一项针对接受 VBL-P62 治疗的犬的研究证实了这一点，但还需要进一步的研究来证实这一点。此外，NAC前后增殖指数的幅度降低，并且 NAC后在组织病理学上检测到的残留肿瘤细胞数量可用作乳腺癌的预后标志物。然后需要在犬身上进行进一步的前瞻性研究，以评估与泼尼松龙相反，新辅助 VBL-P 或其他 NAC 方案是否可以改变 MCT 的组织学特征，以及这些变化是否可以告知预后。

尽管我们的研究强调了新辅助 VBL-P 在犬 MCT 中可能带来的益处，但仍需要承认一些局限性。首先，从病史中提取 NAC 的适应症和肿瘤的“可切除性”。尽管这项研究的单中心性质可能会限制临床医生依赖性效应，但进行 NAC 和接受手术的决定的主观性可能会产生选择偏差。可能需要为犬制定“可切除性”的客观标准，以选择适合 NAC 的候选者。在人类中，此类标准在多种肿瘤（即胰腺腺癌、口腔癌、肝癌、结直肠癌转移）中已得到充分确立，但在黑色素瘤等皮肤肿瘤中仍不清楚。其次，疗效评估依赖于基于卡尺的测量肿瘤最长直径。了解犬皮肤肿瘤测量中可能存在的操作者间差异，一些反应可能被低估或高估。第三，边缘评估不均匀，并且未审查组织学切片。鉴于犬 MCT 中缺乏组织学边缘的标准化评估、完整边缘的定义和推荐的最小无组织学边缘，这一点尤其重要。鉴于本研究的局限性，残余肿瘤分类方案被认为是最合适的。此外，MC 作为连续变量和分类变量进行分析，目的是限制由于病理学家间差异而产生的偏差。尽管采取了这些预防措施，但必须谨慎对待切除和 MC 完整性的结论。第四，通过细胞学确定淋巴结转移的存在，并且未进行前哨淋巴结定位。由于知道细胞学可能缺乏敏感性以及临床预测前哨淋巴结的困难，转移淋巴结的患病率及其预后意义可能被低估。最后，该研究的回顾性、纳入的病例数较少以及术后治疗的差异性也可能影响统计分析，并且尤其可能解释组织学特征与 VBL-P 反应之间缺乏关联和LR的风险。

 

6 结论

总之，这项研究表明，新辅助 VBL-P 可能是 MCT 管理的一种安全且有益的策略。这种益处似乎与 MCT 被认为“不可切除”的犬更相关，但需要采用可切除性和边缘评估标准化标准的进一步前瞻性研究来证实这些发现。我们的数据还表明，新辅助 VBL-P 后，某些组织学特征（例如 MC 或切除的完整性）可能不具有与低分化肿瘤相同的预后作用。

南海

！！！！！

杨先生

曾医生