Beth Overley-Adamson and Jennifer Baez著 佘源武译 EPIDEMIOLOGY AND RISK FACTORS流行病学和风险因素 Epidemiology 流行病学 乳腺肿瘤，是继皮肤和造血肿瘤之后，雌性家猫中第三种最常见的肿瘤类型，约占所有猫肿瘤的17%。据报道，每年每100000只雌猫中有25.4只患病，由于不同的绝育比例和照料程度，发病率会有地理差异。乳腺肿瘤最常见于中年至老年的雌猫中，平均发病年龄为10-12岁。据报道，暹罗猫和国内短毛猫患病风险增加，暹罗猫患乳腺肿瘤的年龄明显年轻于其他品种的猫。 Risk Factors 风险因素 像其他物种一样，最常见的风险因素是长期暴露于内源性雌性激素。雌猫患病风险明显升高，性完整的猫患病风险是绝育猫的7倍。像在犬中发现的类似，长期暴露于卵巢激素会明显增加乳腺肿瘤的风险，在出生后第一年里进行卵巢子宫摘除术能够明显降低患病风险。在一篇研究中，6个月前绝育患乳腺癌的风险为9%，6-12个月大时绝育患病风险为14%。换句话而言，如果在6月前和在6-12个月时进行卵巢子宫摘除术，风险分别降低91%和86%。1岁以后绝育很少甚至不会降低患病的风险。 长期使用外源性激素避孕（例如甲地孕酮，醋酸甲羟孕酮），治疗皮肤病或者控制攻击性也会涉及到猫的乳腺肿瘤产生和发展。研究显示孕酮诱导乳腺组织的改变，短时间使用这些药物会出现纤维上皮增生，这是最常见的腺体改变。在一篇研究中，使用孕酮进行治疗的猫，患乳腺肿瘤的风险是那些没有使用孕酮治疗的3.4倍。大部分乳腺肿瘤出现在雌猫中，约3%出现在雄猫中，这些猫中很多都曾接受过外源性孕酮的治疗。在一篇研究中，36%(8/22)的雄猫有使用孕酮的病史。 RELEVANT ANATOMY 相关的解剖 雌猫具有4对乳腺，包括两对胸部乳腺和两对腹部乳腺。罕见情况下，会在腹股沟区出现另外的乳腺。报告显示胸部乳腺引流至颅侧的腋下淋巴结，腹部乳腺引流至尾侧的腹股沟浅淋巴结。然而，中间腺体（第二对胸部乳腺和第一对腹部乳腺）偶尔会出现双向引流，胸部的乳腺和腹部第一对乳腺也可能引流至颅侧的胸骨淋巴结。在进行分期和治疗时需要考虑这些引流模式。
TUMOR BIOLOGY 肿瘤生物学 Histopathological Features 组织病理学特征 85%-95%的乳腺肿瘤为恶性的，然而也存在良性的乳腺肿瘤。 增生和发育异常的情况包括纤维上皮增生，结节性增生和乳腺导管扩张。最常见于猫的是一种与荷尔蒙相关的疾病称为纤维上皮增生（也称为纤维腺瘤病变和肥大），在雌猫和雄猫中均有可能因为使用外源性孕酮而诱导产生。与恶性乳腺肿瘤病灶相反，良性的病灶例如纤维上皮增生，通常出现在年轻，未绝育的猫中。不像良性和恶性的肿瘤，纤维上皮增生通常能够在怀孕的后期或者孕酮使用的后期消退。其他猫良性乳腺肿瘤包括腺瘤，导管腺瘤，纤维腺瘤和导管内乳头状瘤。 大部分猫恶性乳腺肿瘤是单纯性的上皮肿瘤，但肉瘤和其他非上皮的肿瘤例如肥大细胞瘤或者淋巴瘤有时也会发生。大部分的猫乳腺上皮癌（Feline mammary carcinomas ，FMCs）起源于导管和腺泡的腔上皮。起源于腔上皮和肌上皮的混合肿瘤较为罕见。猫乳腺上皮癌可以分为导管乳突型，实质型，筛状型或未分化型。 其他不常见的类型包括富含脂质的上皮癌，粘液性上皮癌，间质细胞上皮癌和鳞状上皮细胞分化的上皮癌。曾有炎性乳腺上皮癌的报道，但是相比于犬更加少见。 Hormones 性激素 猫乳腺肿瘤的产生似乎主要取决于雌性性激素，但是这些性激素在导致肿瘤形成的作用不明确。在哺乳动物中，雌性激素对乳腺肿瘤的产生很重要，已知这些激素能够作为促细胞分裂素而诱导导管上皮的增殖。有其他物种的相关报道称，雌激素以及其代谢物对乳腺组织有直接的基因毒性影响。与其他的品种类似，性激素和生长因子通路在猫乳腺肿瘤的产生中具有重要作用，但其他因素似乎也有作用。
CLINICAL DATA 临床数据 History and Presentation 病史和表现 病患的病史经常包括长期使用孕酮，完整的生殖状态，或很晚进行卵巢子宫摘除术。肿瘤通常表现为乳腺内出现圆形，散在的团块，60%的猫会出现超过一个肿物。肿物出现的乳头可能肿胀，可能会有清澈或棕褐色的渗出。体积较大的肿瘤可能因为外伤或者肿瘤坏死而出现炎症和溃疡，而真正的炎性乳腺癌在猫中罕见。病患可能出现肿胀，水肿和不适感，这些情况继发于股动脉中出现肿瘤血栓或者从股静脉回流的静脉减少。不幸的是，理学检查无法区分良恶性，然而，涉及到乳头，肿瘤溃疡或出现淋巴结肿大，特别是在老年动物中，会更加怀疑恶性的可能。 Diagnosis and Staging 诊断和分期 可以通过细胞学和活检获得诊断。对于猫乳腺上皮癌通常建议使用链式乳腺切除进行手术，需要在明确治疗前使用切开活检或细胞学却确定是否为恶性。对恶性肿瘤的所有病患有必要进行分期，特别是那些体积较大的肿瘤（直径大于2-3cm），或者高分级的肿瘤。最常见的转移位置包括局部淋巴结（腋下淋巴结，腹股沟淋巴结），肺部，胸膜和肝脏。诊断分期需要包括理学检查，全血计数，血清生化，尿检，所有肿块的细胞学和/或组织病理学评估，通过触诊和细胞学或活检对淋巴结进行评估，以及三维的胸腔放射线或胸腔计算机断层扫描检查。CT扫描进行胸腔分期，适用于那些即将进行激进手术治疗的病患，因为CT是一个更敏感的检查。腹部超声用于评估总体的健康状况和排查是否有肝脏，肾脏，脾脏和淋巴结转移。 根据肿瘤的大小，局部淋巴结转移和全身转移，将猫乳腺上皮癌分为4个期。I期的肿瘤直径小于2cm，没有转移的迹象。II期的肿瘤更大（直径约为2-3cm），没有转移的迹象。III期的肿瘤存在局部淋巴结转移或肿瘤体积更大（直径大于3cm），无论是否存在转移。IV的肿瘤出现远端的转移，无论肿瘤大小或淋巴结如何（表1）。
PROGNOSTIC FACTORS 预后因素 Clinical Factors 临床因素 对于大部分的猫，预后谨慎，局部肿瘤（整排乳腺的疾病）或转移至重要的器官而继发产生的临床效应，常常导致死亡的出现。从肿瘤诊断到死亡，平均时间约为10-12个月。在研究中，肿瘤大小是最重要的预后因素。据报道，I期的猫乳腺上皮癌病患（肿瘤体积小于8cm3或直径小于2cm，并且没有转移的迹象）仅进行手术治疗，中位存活时间超过2年。猫乳腺上皮癌的肿瘤体积大于27cm3 或直径大于3cm的病患中位存活时间约4-12个月。肿瘤直径为2-3cm的病患，研究报道的中位存活时间不尽相同，但一篇大型的研究显示其中位存活时间为24个月（表2）。临床分期也有助于判断预后，有报道称猫的乳腺肿瘤I期，II期，III期和IV期中位存活时间分别为29,12.5,9和1个月（表2）。 Histological Factors 病理学因素 使用于与犬和人类相类似的分级系统评估猫乳腺上皮癌，对存活时间和无瘤间隔期有预后意义。以导管形成，核异型性和有丝分裂计数的分数形成一个系统，以此系统作为肿瘤分级的基础。在研究中，猫分化良好的乳腺上皮癌术后一年内死亡的概率为0，而分化不良的肿瘤1年内死亡的概率为100%。另一份研究显示肿瘤分级和无瘤间隔期以及总体存活时间有关联。在该研究中，1级的肿瘤在一年内的死亡率为0%，2级为30%，3级为90%。1级肿瘤1年的无瘤间隔期比例为100%，2级为50%，3级为6%。3级肿瘤的总体中位存活时间为6个月，而1级肿瘤为36个月，分级与病患的年龄（年轻猫更多的是I级的肿瘤）以及肿瘤大小（肿瘤越大，分级越高）有明显的关系。淋巴管侵袭，血管侵袭，淋巴结转移以及有丝分裂指数有关。
TREATMENT 治疗 Surgery 手术 对于没有转移的猫乳腺上皮癌，手术是主要的治疗手段。根据肿瘤的范围，建议进行单侧或双侧的乳腺链式切除。保守的治疗会导致更高的局部复发率。研究显示乳腺链式切除能够明显提高无瘤间隔期和减少复发肿瘤手术的可能性。尽管使用链式乳腺切除术，并没有明显增加总体的存活时间，但是总体存活被认为是一个更加主观的指标，会因为主人对病患的生活质量感知的不同而不同，也会因为病患正在遭受痛苦而主人选择安乐的意愿不同而不同。从生活质量和肿瘤治疗的原则，肿瘤激进的生物学行为以及猫乳腺肿瘤的淋巴引流路径进行考虑，进行链式乳腺肿瘤切除是有意义的。此外，那些固定于部分的腹壁和肌肉筋膜层的肿瘤，需要对肿瘤进行完整地切除。双侧链式乳腺切除术通常需要分为两个阶段进行，除非外科医生确保有足够的组织才能够一次性进行双侧的切除。在这种大手术中，通常会移除有关的淋巴结，分别进行组织学检查。淋巴结侵袭通常会明显影响这些猫的预后，因此需要使用细胞学或组织学对这些引流的淋巴结进行评估。超声引导也能够用于确定淋巴结，在猫中也有描述过使用淋巴结显影技术。 Systemic Treatment 全身性治疗 现有文献支持以下建议，对于那些小的（直径小于2cm），低分级和分期阴性的肿瘤，使用合适的手术之后，不要额外的治疗也能够有较长的存活时间。然而目前并未阐述猫乳腺上皮癌标准照护疗法的建议。性激素和靶向治疗目前在人医中有使用，但是在猫中不常用，并且没有进行很好的评估，很大程度是因为实验室对猫乳腺上皮癌的雌激素受体，孕酮受体或HER2超表达的检测并没有那么常规。另外，也因为有意识到许多猫乳腺上皮癌的这些分子标记物是阴性的，因此似乎在猫中，不太可能在使用这些靶向治疗。至今大部分的研究更加关注传统化疗的使用。 在猫的乳腺上皮癌化学中，多柔比星是研究最多的方案。在III期和IV期的猫乳腺上皮癌肉眼可见肿瘤的病例中，据报道约有50%的案例使用多柔比星为基础的化疗方案有客观的反应。这些研究也提供了术后使用多柔比星化疗方案的原理，假定了对于那些微观的肿瘤或作为辅助化疗的案例，比那些肉眼可见的肿瘤或较大的肿瘤的反应率更好。表3总结了预后因素，根据这些因素制定的全身性治疗的指导，支持证据的力度。 可惜的是，研究并没有显示出使用辅助化疗具有明显的作用。可能这些方案无效，但更有可能是需要进一步的评估去做出准确的决定。目前，没有前瞻性，随机的治疗研究去制定指南和建议。在一篇关于23只猫III期或体积较小的乳腺上皮癌病例中，术后使用多柔比星和美洛昔康进行治疗，中位存活时间为460天，然而，没有设立控制组进行对照，因此没有结论能够对这些治疗方式进行对比。另外一篇67只猫III期或体积较小的乳腺上皮癌，中位存活时间为448天，然而这些研究也缺乏对照组。第三篇报告在多家机构中收集了同时发生的控制病例进行回顾性研究，包括了73只猫III期或体积较小的乳腺上皮癌，研究显示以多柔比星为基础的辅助化疗方案使用与否，并没有明显的不同。然而其中有一个分组，使用链式乳腺切除术和多柔比星作为辅助化疗的病例，存活时间明显高于那些仅仅使用链式切除的案例（1998天VS 414天）。结论是化疗并不是对所有的猫乳腺上皮癌都有用，但在某些确定的亚型中可能有效。需要前瞻性随机试验对这些结论进行验证。虽然目前这些数据使得治疗建议较为混乱，但是目前仍然建议使用链式切除对局部肿瘤进行控制，对较大肿瘤、组织学或临床上高分级的肿瘤以及淋巴结阳性的病例，使用多柔比星进行辅助化疗。 | 
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发表于 2017-4-13 17:48:29
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