一例疑似坏疽性脓皮症的诊治

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一例疑似坏疽性脓皮症诊治

湖州动保一佳宠物医院 陈坚

摘要：2019年3月一个2岁雄性未绝育柯基因急性跛行，嗜睡就诊。在右侧腋下及肘关节出现红斑，脓疱，并且逐渐形成溃疡并扩大，根据临床表现和组织病理学分析，怀疑是无菌性中性粒细胞皮肤病。这只狗服用泼尼松龙治疗取得明显改善，提示诊断为坏疽性脓皮症(PG)。坏疽性脓皮病是一种罕见的疾病，特征为疼痛,坏死，不规则的皮肤溃疡，边缘暗紫色。全身性类固醇治疗用于一线治疗。

关键字：犬，同形反应，坏疽性脓皮病，创伤

坏疽性脓皮病（PG）是一种罕见的犬病，文献中仅描述了4个案例，并且有两本教科书报道。嗜中性皮肤病（反应性无菌性皮肤中性粒细胞增多症）中包括该病。关于犬类PG的特性的资料很少;因此，对该病的治疗缺乏共识。在人类中分为四个亚型1溃疡型（最常见，被称为经典型）2大疱型 3脓疱型 4增殖型没有诊断PG的组织学和血清学标志。尽管该疾病在某些患者中是特发性的，但其他免疫介导的合并症的高频率发生也支持该疾病的免疫介导的发病机制，另外，据报道约有30％的人类PG患者有同形反应现象（pathergy），同形反应被定义轻微创伤后形成新的病灶，例如割伤，针刺伤或手术，这种现象被认为反映了异常的中性粒细胞功能。人类典型溃疡型的诊断需要同时具备这两个主要标准。1迅速进展的疼痛性/坏死性皮肤溃疡，具有不规则，紫红色，潜行性扩展的边缘。2已排除其他皮肤溃疡的原因。至少满足两个次要标准1病史中提示同形反应或者临床发现筛状疤痕2与PG相关的全身疾病3组织病理学表现（无菌性皮肤中性粒细胞浸润，伴/不伴混合型炎症，伴/不伴淋巴细胞性血管炎）4治疗反应（对全身性类固醇迅速反应）

犬中PG的临床表现多灶性、中等的、界限清楚的、大的、深色的。沼泽状的表皮下脓疱、结节、溃疡及瘘管、排除浆液性分泌物，病变可能是缓慢的或逐渐进展的，病变主要分布在躯干上，患者可能发热且不适。可能鉴别诊断包括细菌或真菌感染，例如坏死性筋膜炎和感染性血栓，蜘蛛咬伤，Sweet综合征（SS）和血管炎。坏疽性脓皮症和Sweet综合征有共同的同形反应现象，但临床上与坏疽性脓皮症特征是溃疡性病变，病变呈紫色，Sweet综合征病变（人和犬）为典型的红色丘疹/结界/透明水泡，合并形成斑块样病变。PG的发病机制尚不清楚;与免疫或炎症疾病的联系提示免疫介导的病因学。中性粒细胞功能障碍(趋化性或超反应性缺陷)可能是原因之一。在人类身上发现了4种可能的基因联系。犬坏疽脓皮病已初步推定与肥胖犬卵巢子宫切除术、髓性白血病和新出现的淋巴瘤有关。在其他情况下还没有发现原因

基本情况

2岁柯基犬，雄性未绝育，定期免疫。3个月前患下泌尿道感染，服用阿莫西林克拉维酸钾一周后好转。最近一个月主人自行服用左氧氟沙星及中成药物18天。

就诊原因：突发右前肢跛行，精神沉郁，食物废绝。

体格检查

患者嗜睡，BCS5/9，不愿活动。可视粘膜正常，CRT＜2S，T 40.5℃ P 130/minR 30/min 触诊右前肢疼痛明显，右前肢跛行。右侧腋下可见黄斑、红斑、斑块，右侧肘关节皮肤可见红斑。

实验室检查

  全血细胞计数显示白细胞总数升高24.27K/μl（参考范围5.05-16.76K/μl）中性粒细胞19.59K/μl（参考范围2.95-11.64K/μl），同时血细胞仪提示杆状核细胞存在。生化检查均位于参考范围内，4DX检查阴性，X线检查右前肢未见明显异常，腹部B超未见明显异常。对腋下部位进行两次FNA检查：可见非退行性中性粒细胞及少量淋巴细胞和染色质束，同时未发现感染性微生物。尽管不清楚发生皮肤损伤的原因，第一天对该犬进行了对症治疗，给予强力霉素10mg/kg BID PO 爱波克 0.7mg/kg BID PO 痛立定0.1ml/kg SC 第二天该犬未有发热，腋下及肘关节皮肤出现数个大小不一的脓疱，停止使用痛立定，继续使用强力霉素和爱波克。第三天，该犬未有再发热，部分脓疱出现破裂，肘关节处皮肤可见瘘管及排出浆液性脓性分泌物。采取完整脓疱中的分泌物进行细胞学检查，可见大量非退行中性粒细胞，少量淋巴细胞，未见细菌。当天进行皮肤组织活检，使用6mm皮肤活检器，采样4个部位，同时包含两个小型的完整脓疱进行活检。同时怀疑是免疫介导疾病，使用泼尼松龙2mg/kg SID PO 强力霉素10mg/kg BID PO 第四天该犬迅速好转，皮肤损伤处开始结痂，精神食欲明显好转，跛行减轻。组织病理显示，表皮：广泛的溃疡和结痂，大的中性粒细胞脓疱，真皮层：血管周围弥漫性化脓性浸润，真皮浅部和中部有出血，附件组织：毛囊炎和疖病。PAS染色阴性

第八天，发生脓疱处全部结痂，脓疱周边红斑消退，泼尼松龙剂量降低为1.5mg/kg SID 强力霉素剂量降低为5mg/kg BID 随后泼尼松龙剂剂量每周下降25%。第23天，发生皮损处几乎全部愈合。

讨论：

  典型的人类PG病变最常见于下肢躯干 上肢 头部和颈部，人类的主要病变表现为单个或多个疼痛的结节或脓疱，进展成浅表的溃疡。在过去，犬中的报告主要病变包括面部肿胀和口鼻的溃疡，身体上的脓疱和糜烂以及颈部和躯干的溃疡和皮下结节，人类PG与以往报道的犬类原发性病变部位存在明显差异，其中下肢(后肢)病变在犬中少见

与人类一样，疼痛，不适  和嗜睡是这个PG病例 的特征；它满足了人类的的两个主要诊断标准，即一致的临床表现和排除感染性疾病，还满足次要的诊断标准，一致的组织病理学表现和对全身性类固醇治疗的迅速反应

  在这个病例中就诊当天在皮肤病变处进行两次细针检查，随后快速进展为脓疱和溃疡，未发现潜在的疾病，但对免疫抑制疗法迅速做出反应。由于非特异的组织病理学发现，活检主要是为了排除其他引起溃疡的的原因。由于药物反应通常在开始治疗1-3周内出现爆发，本案例在就诊前一个内服用过药物，包括左氧氟沙星和某种中成药，他们可能引起药物反应，这些药物可能导致多形红斑和中毒性表皮坏死，这是表皮坏死和溃疡的潜在病因，但是根据组织病理学发现，排除了这种情况，另外根据临床表现和组织病理，主要排除血管炎。

  50-70%的人患有溃疡性PG与潜在系统性疾病相关，在没有发现潜在疾病或者治疗的潜在疾病没有让PG的缓解的情况下，联合使用皮质类固醇和硫唑嘌呤或环孢素是人类治疗的首选。在犬类中，描述PG治疗的报告很少，包括皮质类固醇与环孢霉素和皮质类固醇与硫唑嘌呤，具有良好的初始反应。

在这个病例中，开始以每天两次2 mg / kg的初始剂量泼尼松龙治疗PG，取得了明显的改善，没有发现明显的副作用，这个病例中没有发现潜在疾病，坏疽性脓皮病是一种慢性疾病，多达50％的患者需要长期治疗以避免复发；因此，必须仔细考虑维持治疗的可持续性。兽医文献中PG的病例太小，无法就比较治疗得出任何有意义的结论，然而硫唑嘌呤可能与皮质类固醇一起被认为是一种对PG有效的一线治疗

参考文献太懒没有写，药物反应我仍然觉得是可能，可惜激发试验可能会造成严重后果，以及不太人道便没有实行。这个请教人医后是不符合同形反应，有兴趣看什么是同形反应的可以自己查阅。

Urumqi冬

药物不良反应能排除掉么？

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在人医如果需要做激发实验（具有危险性的情况下）患者需要到icu 必须配备icu医生 icu护士 皮肤科医生 三个工作人员