【兽医肿瘤前沿】源于臂丛或腰骶丛的恶性外周神经鞘肿瘤的犬的手 ...

胡璠

源于臂丛或腰骶丛的恶性外周神经鞘肿瘤的犬的手术和肿瘤学结果

翻译：张晨晨   校对：胡璠

 

 

摘要

丛神经或神经根的恶性外周神经鞘肿瘤(MPNST)是种症状显著、治疗困难的肿瘤病。手术方法可能很复杂，并且缺乏关于结果的信息。本研究的目的是描述臂丛或腰骶丛的犬MPNST的手术并发症发生率和肿瘤学结果。对接受截肢/半骨盆切除并伴有或不伴有椎板切除的单纯MPNST治疗的犬进行回顾性分析。肿瘤学结果是无疾病期(DFI)、总生存率(OS)以及1年和2年生存率。30只犬被包括在内。进行的手术有17例(57%)是单独截肢，13例(43%)是截肢/半骨盆切除加椎板切除术。4只犬(13%)有术中并发症，而11只犬(37%)有术后并发症。12只犬(40%)的组织学边缘为R0，12只犬为R1(40%)，5只犬为R2(17%)。没有发现组织学分级和边缘之间的联系，也没有发现手术入路范围和边缘之间的联系。13只犬(46%)复发。中位DFI为511天(95%可信区间:140–882天)。疾病特异性OST的中位数为570天(95% CI:467–673天)，1年和2年生存率分别为82%和22%。没有任何变量与复发、DFI或疾病特异性OST显著相关。这些数据表明神经丛MPNST的手术治疗与高的术中和术后并发症发生率相关，但疾病结果相对较好。这些信息可以指导临床医生进行手术风险管理，并就实际结果和并发症与主人进行沟通。

1介绍

恶性外周神经鞘肿瘤(MPNST)是软组织肉瘤的一种亚型，同时影响人和犬。它们约占犬所有癌症的2%，占所有犬神经组织肿瘤的27%。关于这些肿瘤的组织来源的争论导致了对用来描述它们的命名法的混淆。施万细胞瘤、神经鞘瘤和神经纤维瘤/肉瘤已被使用，但恶性外周神经鞘瘤已获得共识。这是基于它们的恶性潜能、组织学外观，然而确定确切的起源细胞通常是不可能的。通常肿瘤来自神经外膜和分化的神经嵴细胞如施万细胞、成纤维细胞或神经周细胞以外的组织。在犬中，大多数发生在椎旁神经，在组织学上可以是间变性的，并且高度侵袭局部结缔组织和肌肉。

MPNSTs通常表现为源自皮下组织中的小神经、构成神经丛一部分的大神经或源自神经根的实体瘤。起源于较大神经的肿瘤更常见于臂丛神经(BP ),或较少见于腰骶丛神经(LSP)、脑神经或脊髓。肿瘤大致表现为受累神经呈球根状或梭状增厚。肿瘤通常是隐匿性进展，根据其位置，可导致慢性偏侧跛行、严重肌肉萎缩、霍纳综合征、感觉异常和/或明显疼痛。

源自较大的丛神经或神经根的肿瘤可导致显著的症状，并对治疗提出挑战。关于评估对治疗的反应和所述治疗相关的发病率的研究，兽医文献相对较少。迄今为止最大的外科手术系列发表于1995年，其中描述了51只患BP或LSP肿瘤的犬。来自神经丛或神经根的肿瘤的中位无疾病期(DFI)分别为225天和60天。然而，没有讨论术后并发症的详细信息。另一个小组发表了一个16只犬的病例系列，这些犬接受了周围神经肿瘤的分区切除。有趣的是，14只犬被组织学诊断为MPNSTs，而一只犬被诊断为粘液肉瘤，另一只犬被诊断为神经外胚层肿瘤。16只犬中有5只(31.3%)被诊断为复发，平均DFI为304天。中位总生存期(OST)为1303天。在这个系列中，与组织学边缘阳性(487天)相比，组织学边缘阴性(2227天)与OST显著相关。从神经丛(BP或LSP)或周围神经上分离出肿瘤，所有病例都保留了肿瘤所在的肢体。同样，也没有描述术后并发症的详细信息。

主观上，虽然与其他软组织肉瘤(STs)相比，神经丛MPNSTs的诊断相对较少，但许多需要治疗的病例最终都进行了手术切除，通常需要截肢，进行或不进行椎板切除术。除了偶然的病例报告外，关于手术并发症的信息非常有限。此外，自Brehm等人(1995)的回顾性研究发表以来，在诊断成像和危重病医疗方面取得了相当大的进展。本研究的主要目的是描述由切除治疗的臂丛神经或腰骶丛神经引起的MPNST犬的手术并发症。次要目的是描述该部分病例的肿瘤学结果。

2材料和方法

这是一项多机构回顾性研究。在贡献站点的医疗记录系统中搜索了接受过源自臂丛或腰骶丛的神经丛或神经根的单纯MPNST治疗的犬。纳入本次研究中的病例条件为，至少随访了12个月，至少截肢作为治疗的一部分，以及福尔马林固定的石蜡包埋(FFPE)肿瘤组织可供审查。肿瘤被切除而没有截肢，没有病历可供审查，或者没有FFPE组织可供分析的犬被排除在外。根据Bray (2014)对接受半骨盆切除作为治疗一部分的犬进行切除范围分类。对于组织病理学审查，为每个病例重新切取三张FFPE载玻片，使用标准程序用苏木精和伊红染色，并由单一委员会认证的病理学家(DW)审查，该病理学家对临床结果信息一无所知。记录的组织病理学数据为诊断、根据Dennis等人(2011)的组织学分级，以及是否存在骨样或软骨样分化。其他变量如分化程度(好、中等、差)、坏死程度(< 50%对≥50%)和有丝分裂计数(每2.37毫米的有丝分裂数)也被收集用于等级分配，但没有作为研究的一部分进行正式分析。使用传统的残余(R)分类方案定义组织学切缘，并通过使用病历中的组织病理学和手术报告分配给每个病例。切缘分类如下:R0定义为组织学上完全切除，无肿瘤细胞延伸至切缘；R1是显微镜下不完整的组织学边缘或肿瘤细胞延伸到切缘，但没有明显肿瘤组织残留；如果术后仍有明显肿瘤残留的，则为R2。

手术并发症分别分为术中并发症和术后并发症。术中并发症采用术中并发症分类标准（CLASSIC），从0到IV。当没有偏离理想的术中病程时，就被划分为0级。当有一个偏离理想值而不需要额外的治疗，列为I级。II级的定义是偏离了理想状态，需要额外治疗，但不导致永久性残疾或危及生命的。III级包括被认为是危及生命和/或导致永久性残疾的并发症。当患者在手术中死亡时，则被分为IV级。术后并发症采用Clavien-Dindo分类方案进行定义。如果麻醉恢复后，有必要的干预治疗的并发症，则考虑为术后并发症。该方案可分为三类：后遗症、并发症和未能治愈。后遗症被定义为手术中固有的“后遗症”（即在截肢后不能立即行走，或在阿片类药物使用后出现镇静）。并发症包括任何偏离标准的术后病程。在这一类别中，并发症按I-IV量表进行分级（表1）。治愈失败被定义为未能达到手术的预期目标（例如，大块肿瘤残留在手术部位）。治愈失败和后遗症不被认为是并发症。

肿瘤预后指标为复发率、DFI、OST、疾病特异性OST和1年和2年生存率（SR）。DFI定义为从手术到确诊或怀疑局部复发或转移的时间，OST定义为手术到死亡的时间。DFI和OST仅计算和报告了存活出院的犬。如果实验室证实肿瘤复发，诊断影像与转移性疾病一致，或犬因可合理解释为复发的原因死亡或被安乐死，则从医疗记录中确定复发。

表1 Clavien-Dindo术后并发症分类。

分级	定义
I级	任何与正常术后进程的偏离，不需要药物治疗或外科手术、内窥镜检查和X光检查。
	允许的治疗方案有:止吐药、退烧药、止痛剂、利尿剂、电解质和理疗等。
II级	需要使用I级并发症中允许的药物以外的药物进行药物治疗。包括输血和肠外营养
III级	需要外科手术、内窥镜或X光检查
IIIa	非全身麻醉下的介入
IIIb	全身麻醉下的介入
IV级	危及生命的并发症，需要中级或特别护理
IVa	单一器官功能障碍
IVb	多器官功能障碍
Ⅴ级	病例死亡

使用专有的SPSS软件(IBM SPSS 29，Armonk，New York，USA)进行统计分析。使用夏皮罗-维尔克检验对数据进行正态性分析。如果正态性的零假设被拒绝，并且用双尾Mann-Whitney U-检验进行比较，所有连续数据被表示为中位数(95%置信区间(CI))。正态分布的连续数据表示为平均标准偏差，并与t-测试。分类数据以百分比表示，组间比较采用Fisher精确检验。对于并发症发生时间、并发症解决时间、DFI和OST，使用Kaplan-Meier方法定义中位数和95% CI。生存率表用于估计1年和2年生存率。使用Cox回归模型来确定解释变量(组织学边缘、组织学分级、风险类别、肿瘤位置(BP或LSP)、辅助RT给药)对DFI和OST的影响。如果变量被排除在回归模型之外p-值小于0.1。疾病结果测量和独立变量对这些测量的影响仅在存活至出院的犬中计算，因此有合理的机会受到不同因素的影响。Ap-小于0.05的值被认为是显著的。

3结果

总的来说，共有30只犬参与了这项研究。未入组的最常见的原因是没实施截肢术或者组织病理学检查没有证实为MPNST。13个品种中最常见的是杂交犬(n= 8，27%)，拉布拉多犬(n= 8，27%)，金毛寻回犬(n= 3，10%)，和德国牧羊犬(n= 2, 7%)。有17只雄性(16只去势，1只未去势)和13只雌性(11只绝育，2只未绝育)。平均体重为26.8kg(95%可信区间:23.6–29.4)，平均年龄为9±1.9岁。

77%（n = 23）患犬发生于臂丛（BP），23%（n = 7）患犬出现发生于腰骶丛（LSP）。所有病例治疗前都做了高级影像学检查。这包括4只犬(13%)单独使用计算机断层扫描(CT)，24只犬(80%)单独使用磁共振成像(MRI)，以及2只犬(7%)联合使用CT和MRI。影像学检查中，16/30只犬测量了原发肿瘤的大小，中值为3.6cm(95% CI:2.0–4.9)。手术类型为单独截肢的为17例(57%)，13例(43%)进行了截肢/半骨盆切除和椎板切除术。在一个病例中，对左侧T1肿块进行了切除两根肋骨的前四分之一和C6-T2硬膜外半椎板切除术。在纳入的半骨盆切除术中，3例归类为尾外侧切除术，1例归类为全切除术。在包括椎板切除术的手术组中，7只犬进行了半椎板切除术，2只犬进行了髋股关节截肢和背椎板切除术，4只犬进行了外半骨盆切除术和背椎板切除术。大多数犬进行多部位椎板切除术:2只犬进行3个部位椎板切除术，8只犬进行2个部位椎板切除术，3只犬进行单部位椎板切除术。

4并发症

记录了12只犬(40%)的手术并发症(表2)。有4例(13%)报告了术中并发症，包括1只犬结扎前受伤的腋窝动脉轻度失血(CLASSIC1级)，3只需要输血的犬中度至重度失血(CLASSIC2级)。所有术中需要输血的犬(n= 3)进行了半椎板切除术；然而，术中并发症和额外的椎板切除术之间没有统计学意义的联系(p= .32)。术中出现并发症的4只犬中有3只继续发展为术后并发症。术中和术后并发症之间的相关性也没有统计学意义(p= .13)。

表二 出现并发症的病例

 

编号	肿瘤位置	手术类型	术中并发症	CLASSIC 评分	术后并发症	Clavien-Dindo 评分
1	右L5	尾侧外半骨盆切除和L4–L7背椎板切除	需要输血的失血	2	无	NA
2	左L6，L7	尾侧外半骨盆切除和L4-L6背侧椎板切除	需要输血的失血	2	SSI和开裂	IIIb
3	左侧T1	左前肢截肢，第1和第2肋骨切除，半椎板切除术C6-T2	需要输血的失血	2	无法行走的截瘫，安乐死	V
4	左侧C7、C8	左前肢截肢术	结扎前腋动脉少量出血	1	心肺停止	V
5	右侧坐骨神经	髋股关节截肢术	无	无	SSI和开裂	IIIb
6	左侧L6，L7	尾部外侧半骨盆切除加L4-L6背部椎板切除	无	无	UTI（尿路感染）	II
7	右侧L7	右侧半骨盆切除加L5–L7椎板切除术	无	无	SSI伴皮肤坏死	IIIb
8	左侧C8，T1	前肢切断术	无	无	严重的吸入性肺炎伴大肠杆菌和MRSP培养阳性	II
9	左侧C8	前肢切断术	无	无	需要输血的延迟瘀伤/出血	II
10	右L5，L6，L7	髋股关节离断截肢加L4-L6背椎板切除术	无	无	输血	II
11	左侧C8，T1	前段截肢加半椎板切除术C7–T1	无	无	室性心动过速	II
12	左侧C7	前段截肢加半椎板切除术C6-T1	无	无	C6头侧关节面骨折	II

缩写： MRSP，耐甲氧西林假中间葡萄球菌；NA，不适用；SSI，手术部位感染。

11只犬(37%)报告了术后并发症，中位时间为3天(95% CI:0–6.2)。6/11只犬(55%)的并发症在术后中位时间15天内成功解决(95% CI:1–29)。3只犬的并发症没有解决，其中两只在住院期间死亡，一只需要长期药物治疗心动过速。从医疗记录中尚不清楚其余两只犬的并发症是否得到成功治疗。手术部位感染(SSI)发生率为17%(n=5)，感染细菌包括肠杆菌属、假中间型葡萄球菌、化脓杆菌。在五只患有SSI的犬中，有四只接受了截肢或半椎体切除并椎板切除手术，而其余的犬只接受了截肢。根据Clavien-Dindo分类方案，大多数有并发症的犬为II级(n=6)，其次是IIIb级(n=3)、V级(n=2)和I级(n=1)。术后出现V级并发症的2只犬分别于术后第一天和第六天死亡或安乐死。另一只在术后一天死亡的犬患有C7-T1脊神经肿块，仅接受前肢截肢治疗，术中出现典型的1级并发症(结扎前腋动脉出血))，最终在原因不明的情况下突然心肺骤停。据报道，这只犬有明显的基础病，包括肾上腺皮质功能亢进症、甲状腺功能减退症、肺动脉高压和慢性二尖瓣疾病。由于没有进行尸检，最终死因尚不清楚。后一只犬在手术后6天死亡，由于严重的神经缺陷(截瘫)而被安乐死。这就是之前讨论过的那只犬，它有广泛的 T1 病变，需要截去前肢，切除两根肋骨，并进行广泛的半椎板切除术（C6-T2）和硬膜切开术。术后立即出现明显的神经功能缺损，术后情况没有改善，在主人的要求下实施了安乐术。这只犬还出现了 CLASSIC 2 级并发症（术中失血过多，需要输血）。其余 28 只犬（93%）均存活出院。在截肢/半骨盆切除术的基础上增加椎板切除术与术后并发症的发生没有显著相关性(p= .45)。五只犬(17%)被归类为治愈失败。在这五只犬中，手术后仍存在严重疾病，其中一只犬仅进行了前肢截肢，四只犬进行了前肢截肢和半椎板切除术。有一只犬被归类为术后后遗症，它的厌食症用卡普瑞林（Entyce，Elanco，Greenfield，IN）治疗成功。在 28 只幸存出院的犬中，住院时间的中位数为 2 天。仅进行截肢或半骨盆切除术的犬的中位住院时间为 2 天，而进行椎板切除术的犬的中位住院时间为 3.5 天。

5病理学

所有肿瘤都被定性为MPNSTs。大多数肿瘤是高等级的(n= 16;53%)，而10只犬(33%)被分类为中等级，4只犬(13%)为低级别。一个肿瘤在肿块内有类骨质分化。该肿瘤坏死率低于 50%，有丝分裂计数为29，并被确定为高级别。这只犬死在医院里；因此，没有随访信息。据报道，12只犬(40%)的组织学边缘为R0，12只犬为R1(40%)，5只犬为R2(17%)，1只犬无法确定(3%)。组织学切缘和组织学分级之间没有显著联系(p= .58)。在R0组中，8只犬患有BP肿瘤，4只患有LSP肿瘤。在边缘为 R0 的 BP 肿瘤中，七只犬只做了前肢截肢手术，1只犬进行了前肢截肢和半椎板切除术。在具有R0边缘的LSP肿瘤中，两只犬接受了尾侧外半椎板切除加背侧椎板切除术，一只犬进行了髋股关节脱位截肢手术和背部椎板切除，一只犬仅进行了髋股关节脱位截肢手术。在R1边缘组，9个肿瘤涉及BP，3个肿瘤涉及LSP。在R1边缘BP组中，5只犬单独进行了前肢截肢，2只犬进行了半椎板切除和前肢截肢。在R1边缘LSP组中，三只犬都进行了半骨盆切除和背部椎板切除。在R2边缘组，所有五只犬都是BP肿瘤，其中一只犬只接受了前肢截肢，四只犬接受了椎板切除术。手术方式(单独截肢与椎板切除加截肢)（p = 0.21）与组织学边缘（p = 0.26）或肿瘤位置（BP 或 LSP）与组织学边缘（p = 0.47）之间没有统计学意义。

6肿瘤治疗和结果

对 26 只犬（87%）进行了临床分期。23/26 只犬的胸部分期方法是X光片，其余 3 只犬的胸部分期方法是 CT 或正电子发射断层扫描 (PET)-CT。术前分期时，没有发现肺转移灶。术后出现转移的那只犬在术前通过胸部 X 光片进行了分期。有 10/28 只犬（36%）存活出院，它们接受了辅助治疗，包括细胞毒性疗法(异环磷酰胺，5剂，375 mg/m2; n= 1)，苯丁酸氮芥(4mg/m2 q24h；n= 1)，以及常规分次放射治疗(RT)(48-54Gy，分16-25次；n= 8).没有犬术后接受化疗和放疗的联合治疗。所有接受辅助放疗的犬都进行了R1或R2切除术。所有四只R2切除的犬都接受了放疗，而只有4/12只R1切除的犬接受了放疗。在后一个R1切除组中，组织学分级报告为I级(n= 1)、二级(n= 2)，和三级(n= 1)。存活出院的28只犬中有13只(46%)出现复发(表3):4例局部复发，1例远处复发，8例推测复发。假定复发的定义是出现与复发合理一致的临床体征，但没有明确的影像诊断或组织学证实。在Logistic回归分析中，未发现因素(组织学分级、组织学切缘、辅助放疗或肿瘤位置(BP与LSP))与复发显著相关。

表3 术后复发的病例。

患者编号	位置	进行手术	级别	MC(有丝分裂/2.37mm2)	组织学边缘	辅助治疗	复发	DFI(天)	OST(天数)	与MPNST相关的死亡
1	C7	前肢截肢术	II	10	R0	不	局部的	526	539	是
2	左侧C7	前肢截肢术加椎间孔切开术	I	1	R1	CFRT	局部的	511	511	是
3	左侧C8和T1	前肢截肢术	III	13	R1	抄送	转移	43	103	是
4	左侧C7	前肢截肢术加半椎板切除术	III	10	R2	CFRT	假定	570	570	是
5	左侧bp	前肢截肢术	III	10	R1	CFRT	假定	210	210	是
6	右侧C7、C8和T1	前肢截肢加C6-C8半椎板切除术	III	10	R1	MC	假定	653	653	是
7	右L5	尾外侧半骨盆切除加L4–L7背椎板切除	II	17	R1	None	假定	692	692	是
8	右 BP	前肢截肢术	III	11	R1	None	假定	536	536	是
9	右L5，L6和L7	右侧髋关节脱位加L4-L6背椎板切除术	I	4	R0	None	假定	122	122	是
10	左 BP	前肢截肢术	II	10	R1	None	局部的	75	77	是
11	左 BP	前肢截肢术	III	27	R1	None	局部的	588	602	是
12	左C6	前肢截肢术	II	12	R1	None	假定	111	111	是
13	左侧C8和T1	前肢截肢术	II	15	R0	None	假定	346	346	是

缩写:BP，臂丛神经；CC，细胞毒性异环磷酰胺化疗；CFRT，常规分割放射治疗(癌症治疗)；DFI，无病区间；MC，节拍化疗苯丁酸氮芥；OST，总存活时间。

 

在存活出院的犬中，16只(57%)在研究期间死亡，大多数(n= 13;46%)死亡原因与MPNST直接相关。中位DFI为511天(95%可信区间:140–882天)。中位OST为536天(95% CI:378–694)，1年和2年生存率分别为71%和16%。疾病特异性OST的中位数为570天(95% CI:467–673天)，1年和2年疾病特异性生存率分别为82%和22%。Cox回归分析未发现DFI或疾病特异性OST与任何共变量因素(组织学分级、组织学边缘、风险类别、辅助RT给药或肿瘤位置(BP vs. LS))有显著相关性。

7讨论

这项研究发现，患有神经丛MPNSTs的犬在手术治疗时，无论是否进行椎板切除术，都有相对较高的术中和术后并发症发生率。总的来说，大多数犬术后存活了1-2年，存活出院的犬中不到一半死于该疾病。组织学边缘、组织学分级、辅助放疗的实施以及肿瘤的位置都对肿瘤学结果有影响。然而，由于样本量小，这些数据应谨慎解释。

根据作者的经验，患有神经丛MPNSTs的犬通常有明显的症状。这可能是疾病缓慢发展和解剖位置相关。手术方法可能是复杂的，通常伴随着主观上的高发病率。本研究为这些观察提供了证据。总的并发症发生率为40%，其中术中并发症发生率为13%，术后并发症发生率为37%。这些数值看起来相对较高，但与应用的每种主要外科技术(即分别进行截肢和椎板切除术)相关。例如，在一项研究中，描述了16只犬采用改良的颈椎侧入路治疗脊髓压迫症(接近MPNST犬所用的技术)，术中并发症的发生率为18.8%(n= 3;轻度至中度出血和不正确的部位定位)和术后并发症的发生率为6.3%(n= 1;弥散性血管内凝血)。关于截肢，最近发表了一个248只犬的大型系列研究，调查肌肉横断方法对SSIs发生率的影响。总的来说，因肿瘤需要截肢的犬的SSI发生率为9.5%，另有23.5%的犬出现了其他并发症。在后一组中，截肢的适应症不明确，因此很难完全了解肿瘤患者的总体并发症发生率。在另一项调查SSI对四肢骨肉瘤犬存活率影响的研究中，总的截肢后SSI发生率为10%。虽然没有描述其他并发症(术中或术后)，但整个组群都是年龄相仿的犬，因此是一个具有可比性的截肢组群。另一系列100例(84只犬；16只猫)因各种肿瘤类型接受半骨盆切除术，术中并发症报道为8%，术后并发症报道为16%。尽管很难在各种回顾性研究中进行直接比较，但预期的并发症发生率相对相似。这并不奇怪，因为神经丛MPNSTs的切除需要与上述研究相似的程序，并且对于本研究中大约一半的病例，截肢或半骨盆切除术与椎板切除术相结合。考虑到MPNSTs手术治疗的复杂性，必须考虑到相对较高的并发症风险，因此在接受治疗前应向患者提供适当的参考。

外科手术切除恶性间质肿瘤的目标是获得组织学上的完全切除。然而，这项研究表明，边缘状态可能并不像人们曾经认为的那样是决定结果的主要因素。也就是说，有一些混杂因素，如辅助RT的使用，超出了本研究的范围，无法进行全面评估，主要是由于样本量的原因。尽管如此，组织学切缘可能不会对预后产生影响的事实可能与MPNST局部生长相对缓慢和转移率较低有关。这意味着，仅用局部治疗就可以在相对长的时间内保持疾病控制。在我们的研究中，这似乎得到了支持，因为尽管复发率相对较高(43%)，但中位DFI相对较长，为511天。

类似地，手术(R2切除术)后仍有严重疾病的犬长期表现相当好。一个经常引起争议的治疗目的是通过切除肿瘤来消除疼痛源，并且在这样做的过程中，横切将伤害感受信号传送回脊髓的神经束。在手术后出现严重疾病的犬中，假设疾病残留在肿瘤的近端(最接近脊髓)，因此可以合理地预期疼痛症状继续存在，因为伤害感受通路保持完整。这这也可能与无进展间隔期较短有关。然而，考虑到R2切除的病例数量较少，我们的队列研究并不支持这一点(n= 6)。当然，几个因素混淆了这些数据的解释，包括剩余病灶的体积、分级、病灶位置和辅助治疗的使用。这些因素中没有一个在统计学上与复发相关，尽管有可能出现II型错误。无论如何，这些结果表明，患有严重残余病灶的犬可能长期表现良好，外科医生在确定手术范围时应考虑到这一点，但这需要进一步研究。

关于辅助治疗的使用，2005年Selting等人报道了39只手术切除的高等级STSs犬用或不用辅助阿霉素化疗的结果。总的中位DFI为724天，局部复发率为23%，转移率为44%。虽然我们的研究无法进行直接比较，但MPNST的生物学可能与高等级STS相似，但有一个潜在差异:MPNST复发更多发生在具有挑战性的解剖部位，没有合理的二次手术选择，导致显著的临床症状，并经常导致人道安乐死。MPNST的总体转移风险相对较低，基于该队列，治疗重点应放在局部肿瘤控制上，而不是辅助治疗。当然，考虑到这项研究的回顾性和长期随访的不一致性，这必须谨慎解释。

在放射治疗方面，有越来越多的证据表明，多种实体瘤类型都可以单独使用放射治疗，特别是使用低分割放疗。至少对于肉瘤，一个经常引用的理由是它们具有相对较低的α/β比率，因此对低的分割更敏感。用低分割放疗治疗MPNSTs是一个有吸引力的选择，因为即时发病率低，但对这种肿瘤类型的疗效，特别是在严重症状的犬中，尚不确定。在单独用立体定向容积调制弧RT治疗臂丛神经肿瘤的病例系列中，10只犬接受了35Gy的治疗，分5次进行，每隔一天进行一次。21所有的犬都完成了规定的疗程，没有急性副作用。9只犬(90%)在平均240天内出现临床疾病进展。据描述，所有犬的神经缺陷得到改善或解决。虽然没有得到组织学诊断，但少数的影像学诊断结果与 MPNST 相吻合，但不能确定为 MPNST。RT作为一种单一疗法以及与手术相结合的疗法都值得进一步研究。

在我们的研究中，我们没有像以前描述的那样将病例分为周围型、神经丛型或神经根型。而是将这些肿瘤分为与其他 STS 相似的类型，即肿瘤位置不会改变治疗这些肿瘤的思路。一般来说，在兽医和人类医学中肉瘤治疗的目标都是局部控制，如果肿瘤生物学表明转移风险很高，最常见的是通过阴性切缘切除和全身治疗来实现。当然，我们的研究本来就偏重于那些治愈性手术被认为是合理治疗方案的犬只。犬MPNSTs的可操作性尚未确定，通常基于外科医生的经验和判断。可以说，只要能实现阴性切除，且两者的分级相似，就不应该认为局限于BP的肿瘤与延伸至椎间孔水平的肿瘤之间存在差异。在我们的研究中没有发现这一点的重要性，但这支持了不根据肿瘤位置随意将犬分成不同组的理由。

总体而言，这项研究存在一些局限性，主要是由于它是一项多中心回顾性研究，而且评估的是一种相对罕见的肿瘤类型。不同机构和不同病例之间的随访数据不一致，数据的真实性受医疗记录质量的影响。由于样本量有限，无法进行深入的统计分析。如前所述，病例选择也存在偏差，只有被认为适合手术的犬才被纳入分析范围。不过，手术并发症信息可能有助于与犬主人讨论治疗方案，并支持手术规划以降低风险。这项研究的一个优点是，所有纳入的病例都经过了独立的病理检查以确诊，与组织病理学信息进行比较时不易出现操作者之间的差异。遗憾的是，由于组织病理边缘的可用性不一致，因此无法采用相同的流程。

综上所述，这项研究发现，对犬MPNSTs进行截肢或半椎体切除或联合椎板切除手术治疗的犬MPNSTs并发症发生率相对较高。疾病特异性结果相对较好，不到50%发展为复发，主要是局部复发，82%存活至1年。这项研究可能有助于指导临床医生为主人提供关于围手术期发病率和长期结果的现实预期，并为未来的研究提供信息。总体而言，STS和MPNST在犬上仍然是高度相关的疾病。

杨先生

南海

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