【兽医肿瘤前沿】犬脑膜瘤分级的标准化：可复制的组织病理学标准 ...

胡璠

犬脑膜瘤分级的标准化：可复制的组织病理学标准新指南的验证

翻译：张晨晨 校对：胡璠

 

摘要

犬脑膜瘤目前采用人类分级系统进行分级。最近发布的指南对人类分级系统进行了调整，用于犬身上。这项研究的目的是验证新的犬脑膜瘤指南。为了评估观察者间的一致性，5名兽医病理学家按照人类分级系统单独或按照新指南对158只犬脑膜瘤进行分级。采用Fleiss kappa指数评价观察者间对组织学分级的一致性和每种分级标准(有丝分裂等级、侵袭、自发性坏死、巨核细胞、小细胞、细胞过多、模式缺失和退行发育)的一致性。通过将两种分级系统获得的诊断结果与共识分级(视为参考分类)进行比较，评估诊断的准确性(敏感性和特异性)。与单独的人类分级相比，犬类特异性指南增加了观察者之间在以下方面的一致性：组织学分级(κ=0.52)；侵袭(κ=0.67)；坏死(κ=0.62)；小细胞(κ=0.36)；模式缺失(κ=0.49)和退行发育(κ=0.55)。有丝分裂等级的一致性仍然很高(κ=0.63)。该指南提高了识别1级脑膜瘤的敏感性(95.6%)和识别2级脑膜瘤的特异性(96.2%)。总而言之，新的犬脑膜瘤分级指南与观察者间一致性的全面改善以及诊断1级和2级脑膜瘤的更高诊断准确性有关。

1引言

犬脑膜瘤是犬最常见的原发性中枢神经系统肿瘤，占颅内肿瘤的51%。颅内脑膜瘤常导致癫痫发作、意识障碍和前庭综合征，而脊髓内脑膜瘤则导致共济失调和瘫痪。术后一年存活率约为50%。到目前为止，临床因素和组织学特征与犬脑膜瘤患者的预后均无相关性。因此，肿瘤的生物学行为和患者的预后在临床环境中无法预测，导致对受影响的犬缺乏有针对性的治疗。

在兽医学中，神经系统肿瘤的分类可以追溯到1999年。然而，与最近的文献相比，这个较旧的分类系统有几个局限性。因此，基于犬脑膜瘤与人类脑膜瘤的临床、影像和组织学相似性，目前犬脑膜瘤的组织学分级采用2016年WHO人类分级系统中的组织学标准。在人类医学中，组织学分级是脑膜瘤患者生存和复发的有力预测因子。然而，人类分级系统与犬的预后没有相关性。

在人类医学和兽医学中，需要一个可重复和可靠的分级系统来将组织学结果与预后联系起来。先前研究了人脑膜瘤分级系统应用于犬脑膜瘤的可重复性，为研究犬脑膜瘤组织学分级的预后意义奠定了基础。使用人类分级系统对犬脑膜瘤进行分级的可重复性较低，可能是由于兽医文献中对一些诊断标准的描述不清楚。因此，最近发表了新的指南，以提高犬脑膜瘤组织学分级的可重复性。

本研究的目的是验证最近的犬脑膜瘤组织学分级评估指南。首先，我们单独使用人类分级系统或结合最近发布的指南评估了病理学家之间的一致共识。其次，我们比较了由病理学家进行的两种分级系统的诊断准确性，以及由四位经验丰富的兽医神经病理学家通过商议获得共识。

2 方法

研究方案经过我们机构研究伦理委员会的审查和批准。

2.1案例

本研究纳入了先前用于制定指南的 158 例犬脑膜瘤。四位神经病理学家分别就 151 例和 148 例病例的组织学和有丝分裂等级达成了共识。

为了动物的利益，手术切除了肿瘤，并将其固定在10%的缓冲福尔马林中。每例标本常规进行组织病理学处理，切成4-μm切片，苏木精-伊红染色，用NDP扫描仪(NDP scan2.5.90，Nanosomer HT，Hamamatsu)数字化。放大倍率(454 nm/像素)。使用可免费获得的NDP.2查看器(NDP.view2查看软件U12388-01，Hamamatsu Photonics)进行可视化。

2.2肿瘤的组织学评估

158张切片中的每一张都由5名委员会认证的兽医病理学家进行了两次分析，以确定有丝分裂级别和组织学级别。第一次阅读是根据先前在兽医文献中发表的犬脑膜瘤人类分级系统进行的(表1).第二次阅读在第一次阅读后的18到21个月之间进行；根据最近公布的指南对肿瘤进行分级(表2).

表1犬脑膜瘤的人类组织学分级

级别	标准
一级	缺乏2级和3级标准的肿瘤
二级	有丝分裂等级为2级的肿瘤，或有中枢神经组织侵犯的肿瘤，或肿瘤至少有以下3项标准： ü 片状结构 ü 小细胞 ü 细胞增多 ü 巨核细胞 ü 自发性坏死
三级	有丝分裂3级的肿瘤或极不典型增生的肿瘤

 

 

 

 

 

 

表二 犬脑膜瘤分级的可重复标准指南。

组织学标准	指导方针
有丝分裂计数	评估: l 在有丝分裂最活跃的区域评估 l 在连续的高有丝分裂覆盖2.37平方毫米的区域评估 当有丝分裂计数接近临界值(相差1-2个有丝分裂)时，应在另一个高有丝分裂区域进行补充计数
侵袭	肿瘤细胞进入脑或脊髓，与软膜层细胞排列界限不清。
自发性坏死	存在局灶或多灶性自发性坏死 小病灶和大病灶同等考虑 当位于样本边缘或出血区域时，应排除人为坏死，在脓肿中，如果肿瘤细胞坏死明显，则报告
大核仁	100倍镜下可见局灶性或多灶性核仁
小细胞	具有高核质比或淋巴细胞外观的局灶性或多灶性细胞 在低倍镜下评估
细胞过多	单病灶或多病灶 在低倍镜下评估 与小细胞分开评估
模式缺失	取代“薄片结构” 定义为超过50%的肿瘤表面没有可识别的结构模式 在低倍镜下评估
退行发育	取代“极度退行发育”  定义为退行性细胞多灶性或弥漫性存在，其脑膜起源不明显

2.3有丝分裂等级

根据人类分级系统(第一次读数)或遵循新指南(第二次读数)，通过计算检测到的有丝分裂数来计算有丝分裂等级。由于在人类分级系统和指南中，有丝分裂等级的分界值是不同的，因此根据表3中报告的两个不同的分界值计算有丝分裂等级，然后计算组织学分级。

表3 有丝分裂等级，遵循人类文献中发表在兽医杂志上的报告(旧的截止日期)并遵循指导方针(新的截止日期)。

 

级别	旧的计分方法	新的计分方法
1	2.37mm2中<4个有丝分裂	2.37mm2中<8个有丝分裂
2	2.37mm2中4~19个有丝分裂	2.37mm2中8~40个有丝分裂
3	2.37mm2中≥20个有丝分裂	2.37mm2中≥41个有丝分裂

 

2.4大核仁

在概述脑膜瘤新指南的文章中，提出了100x放大倍数可能太低，无法评估犬脑膜瘤的大核仁。因此，为了评估放大倍数如何影响观察者之间在该标准上的一致性，以及在组织学分级上的一致性，在100×和200×下评估大核仁(根据屏幕大小调整)。在100倍和200倍下，对观察者之间的一致性进行了大核仁和组织学分级的统计分析。

2.5统计分析

数据由1580条加299条记录组成。1580份记录包括由5名病理学家在2次读数中对158张载玻片进行组织病理学评估的结果。这299个记录包括由神经病理学家进行的组织学等级和有丝分裂等级的一致评估(分别为151和148个记录)。对于1580项评估中，我们记录了组织学分级(1级、2级和3级)和以下组织学标准:有丝分裂等级(1级、2级和3级)使用新旧临界值进行评估；自发坏死(是/否)；大核仁(是/否)；小细胞(是/否)；细胞增多(是/否)；模式缺失(是/否)；侵袭(是/否)和退行发育(是/否)。

使用人类分级系统(一读)和人类分级系统结合指南(二读)的病理学家之间的观察者间一致性通过Fleiss kappa指数的估计来评估。使用兰迪斯和科赫来解释了一致性水平：kappa值在0.00和0.20之间轻微的一致性；0.21和0.40之间轻度的一致性；0.41和0.60之间中度的一致性；0.61和0.80之间重度的一致性；0.81和1.00之间几乎完全一致。除kappa指数外，还报告了“未更正”(未按机会-预期协议进行更正)的同意百分比，以提供更多的见解。该指数被定义为每对病理学家的配对结果占配对结果总数的百分比。

上述方法也用于评估在100×和200×放大倍数下测定的大核仁的观察者间的一致性。

通过评估分类的准确性来评估与共识的组织学分级(被认为是参考分类)的一致性。为了说明在每张载玻片上进行的分类之间的关联(“载玻片内关联”)，通过Genders等人所述的广义估计方程(GEE)方法获得灵敏度、特异性和各自95%置信区间的估计值。

此外，单独通过人类分级和使用指南评估的组织学分级之间的敏感性和特异性差异如下:对于每个组织学分级(1-3，和)，对相关GEE模型的系数进行假设检验。测试的无效假设是两种方法的灵敏度和特异性相等。在否定零假设的情况下(p<0.05)，报告了进一步的结果，即敏感性和特异性差异的95%可信区间。这些可信区间是通过非参数Bootstrap方法获得的，有3000个Bootstrap样本。

使用R软件版本4.2.4(R Core Team，25，添加了包irrCAC26和geepack27以及Knime Analytics Platform版本4.6.0)进行分析。

3  结果

3.1观察员之间的共识

与单独使用人类分级系统相比，应用指南时，病理学家之间的组织学分级和8项组织学标准中的5项的观察者间一致性更高(图1和表4)。在第一次阅读(仅限于人类系统)时，9项标准中有3项(组织学分级、侵袭性和自发性坏死)中度一致，1项(有丝分裂等级)基本一致，没有一项几乎完全一致。在二次阅读时(使用指南)，9项标准中有3项与Kappa指数增加有中度一致(组织学分级、模式缺失和退行发育性)，3项标准基本一致(有丝分裂等级、侵袭性和自发性坏死)。尽管Kappa指数在第二次读数时比第一次读数有所增加，小细胞仍然有相当的一致性。

相比之下，与单独的人类分级相比，大核仁和细胞过多降低了与指南的一致性，因为一致性从第一次阅读时的中度到第二次阅读时的重度。

 

图1病理学家之间的观察者共识，仅遵循人类分级系统(一读)和遵循指南(二读)。有了指南，组织学分级和五个标准(侵袭、自发坏死、小细胞、模式缺失和退行发育)的观察者间的一致性增加了。无论是否应用新的指南，有丝分裂等级的一致性是相似的。当应用指南的两个标准(突出的核仁和增加的细胞性)时，一致性降低。*用指南中推荐的临界值(新临界值)计算有丝分裂等级。

表4。病理学家使用兽医文献中报告的人类分级(一读)和使用指南(二读)的观察者间协议。

阅读		组织等级	有丝分裂等级a	侵袭	自发坏死	大核仁	小细胞	细胞增多	模式缺失	退行发育
第一	%	70.6%	94.1%	76.9%	77.7%	72.8%	79.0%	77.0%	71.4%	92.7%
	Kappa	0.412	0.674	0.470	0.538	0.393	0.258	0.372	0.339	0.302
	(95% C.L.)	(0.340, 0.484)	(0.550–0.798)	(0.382, 0.558)	(0.457, 0.619)	(0.307, 0.479)	(0.143, 0.374)	(0.271, 0.473)	(0.258, 0.420)	(0.172, 0.432)
第二	%	77.5%	94.1%	85.2%	81.5%	97.1%	78.0%	63.2%	86.6%	91.5%
	Kappa	0.521	0.630	0.665	0.62	0.101	0.359	0.141	0.486	0.549
	(95% C.L.)	(0.436, 0.606)	(0.519–0.742)	(0.584, 0.745)	(0.540, 0.701)	(0.017, 0.184)	(0.265, 0.452)	(0.068, 0.214)	(0.359, 0.614)	(0.393, 0.705)

 

· 注意两名病理学家做出的"一致"评估的百分比；kappa =一致指数(Fleiss Kappa)。

· 缩写:C.I .，置信区间。

· a 按照指南中提出的新临界值评估有丝分裂等级。

3.2有丝分裂级观察者间共识

对于每次读数(第一次和第二次)，使用2个不同的临界值来评估有丝分裂等级:旧的临界值，基于人类世卫组织系统，如以前在兽医文献中发表的，以及指南建议的新临界值。尽管差异在统计学上不显著(95%置信区间之间有重叠)，但在第一次和第二次读数时，使用新的临界值，所有观察者之间对有丝分裂等级的一致程度都较高，并从中度到显著(图2和表5).

 

图2

当应用2种不同的有丝分裂临界值时，病理学家之间的观察者间有丝分裂等级一致，仅遵循人类分级系统(第一次读数)和遵循指南(第二次读数)。《准则》(新)中提出的截止点增加了观察者之间的一致，与是否遵循《准则》无关。然而，与单独使用人类系统获得的结果(第一次读数)相比，当遵循指南时(第二次读数)，病理学家之间的一致程度略有下降，与使用哪个截止值无关。

表5。病理学家对有丝分裂和组织学分级的观察者间协议，采用人类分级系统(一读)或按照指南实施的分级系统(二读)进行评估，采用两种不同的分界点:以前兽医文献中公布的旧分界点和指南中提出的新分界点。

读数	分界点	协议	有丝分裂等级	组织等级
第一次读数	旧的	%	81.5%	71.8%
		Kappa	0.507	0.458
		95% C.I.	0.407, 0.606	0.379, 0.537
第一次读数	新的	%	94.1%	70.6%
		Kappa	0.674	0.412
		95% C.I.	0.550, 0.798	0.340, 0.484
	旧的	%	78.2%	71.9%
		Kappa	0.443	0.485
		95% C.I.	0.350, 0.535	0.406, 0.564
第二次读数	新的	%	94.1%	77.5%
		Kappa	0.630	0.521
		95% C.I.	0.519, 0.742	0.436, 0.606

注：%：两位病理学家“一致”评估的百分比。

缩写：C.I.，置信区间； kappa，Fleiss Kappa 指数。

与第一次读数相比，按照指南(第二次读数)计算有丝分裂，稍微降低了用两个临界值计算的有丝分裂等级的一致性。然而，当使用指南时，组织学分级的总体一致性增加了(图3和表5).

 

图3当应用2种不同的有丝分裂临界值时，病理学家之间的观察者间组织学分级一致，仅遵循人类分级系统(第一次读数)和遵循指南(第二次读数)。随着准则(二读)的通过，观察员之间的一致意见有所增加，与使用何种截止值无关。

3.3大核仁观察者间共识

在100倍放大时，kappa指数很小，而在200倍放大时，kappa指数是中等的。尽管存在这种差异，但与放大100倍相比，在200倍下评估核仁时，组织学分级的一致性仅略有增加(图4和表6).

 

图4

当在100×和200×放大倍数下评估大核仁时，病理学家对组织学分级和大核仁的观察者间的一致性。在200倍放大时，观察者之间对大核仁的一致性增加了。然而，无论使用哪种放大倍数，观察者之间的组织学分级一致性没有改变。

表6。病理学家对放大100倍和200倍评估的大核仁的观察者间一致性。

放大倍数		大核仁	组织等级
100×	%	97.1%	77.5%
	kappa	0.101	0.521
	(95%C.I .)	0.017, 0.184	0.436, 0.606
200×	%	77.5%	77.3%
	kappa	0.374	0.530
	(95%C.I .)	0.281, 0.467	0.446, 0.614

· 注意:% =两名病理学家一致评估的百分比。

· 缩写:C.I .，置信区间；kappa，一致性指数(Fleiss Kappa)。

3.4与共识诊断的一致性

通过应用指南和新的有丝分裂等级临界值，4位兽医神经病理学专家对148/158 (93.6%)例的有丝分裂等级达成一致诊断。在148例肿瘤中，有134例(90.6%)为1级肿瘤，11例(7.4%)为2级肿瘤，3例(2%)为3级肿瘤。由于2级和3级肿瘤很少，因此无法计算指南中有丝分裂等级的诊断准确性。

4 位兽医神经病理学家通过应用指南和新的有丝分裂等级界限，对 151/158 (95.6%) 例病例的组织学分级达成共识。在151个肿瘤中，有78个（51.6%）1级肿瘤，62个（41.1%）2级肿瘤和11个（7.3%）3级肿瘤。

表 7 报告了通过 GEE 方法获得的敏感性和特异性估计值。我们发现对于 1 级 (p = 0.014) 和 2 级 (p = 0.016) 肿瘤，旧分级系统和新指南之间存在统计学显着差异。

对于 1 级肿瘤，使用指南时敏感性增加了 95.6%（+ 3.9%，CI：0.9%–7.1%），并且这种差异具有统计学意义。特异性有所下降（≥3.6%，CI ≥9.1% 至 2.1%），但这种差异没有统计学意义。

表7 组织学等级的第一次读数(仅人类系统)和第二次读数(应用新指南)的诊断准确性。

级别	第二次阅读		第二次阅读与第一次阅读
	敏感性	特异性	诊断准确性的差异:χ2，df，p值	敏感性	特异性
1	95.6% (93.0%, 97.3%)	59.2% (50.7%,67.2%)	8.5 2 0.014	+3.9% (0.9%, 7.1%)	−3.6% (−9.1%, 2.1%)
2	42.6% (34.7%, 50.8%)	96.2% (93.5%, 97.8%)	8.8, 2 0.012	−4.2% (−10.6%, 2.6%)	+3.9% (1.1%, 6.8%)
3	90.9% (70.9%, 97.6%)	95.1% (92.7%,96.8%)	2.65 2 0.270	+10.9% (0.0%, 20.0%)	+0.6% (−1.3%, 2.3%)

对于2级肿瘤，敏感性降低了42.6%(-4.2%，CI:-10.6%至2.6%)，但差异无统计学意义。特异性增加到96.2% (+3.9%，置信区间:1.1%-6.8%)，这种差异具有统计学意义。对于3级肿瘤，敏感性增加了90.9% (+10.9%，0%至20%)，特异性增加了95.1% (+0.6%，CI:1.3%至2.3%)，但这些差异没有统计学意义。

总体而言，当按照新指南对1级和2级肿瘤进行分级时，分级系统的诊断准确性在统计学上更高，对3级肿瘤的诊断准确性似乎更高(尽管没有统计学意义)。

4讨论

在犬患者中，颅内脑膜瘤手术切除后的1年生存率约为50%。犬脑膜瘤，以及人类脑膜瘤，表现出广泛的组织学模式和临床行为。在人类患者中，组织病理学发现，尤其是肿瘤分级，在预测和治疗决策中起着关键作用。然而，目前还不知道人类肿瘤分级是否以及如何用于犬来预测临床结果和对治疗的反应。组织学分级的标准化是可靠和临床相关预后研究的前提。以前的数据显示，人类组织学分级系统应用于犬的重复性不佳，远远低于人类医学报告的重复性。最近提出了新的指南，以增加人类分级系统的重复性，但这些指南尚未得到验证。因此，本研究的目的是评估这些指南的重复性和诊断准确性。组

4.1观察员之间的共识

组织学等级。对于组织学分级，指南的应用增加了观察者间的一致性，由kappa指数显示，从0.41变为0.52。改进的一致性可与在兽医中用其他分级系统和肿瘤(对于神经胶质瘤κ= 0.5；用于犬软组织肉瘤κ= 0.43)。然而，这个结果低于对人类脑膜瘤(κ= 0.71–0.84，取决于肿瘤级别)。在犬中获得的较低的一致性可能是因为人类脑膜瘤的一致性是在神经病理学家中计算的，而对于我们的研究，它是在病理学家中计算的。在兽医学中，很少有专门的神经病理学实验室，并且兽医，尤其是没有神经病学委员会认证的兽医，通常将所有样本，包括来自神经病学病例的样本，送到他们首选的诊断实验室。因此，在这些设施中工作的病理学家定期接收神经系统样本。如果它们在确定肿瘤类型方面的诊断再现性良好，他们肯定会受益于明确和精确的指南来定义肿瘤等级。

脑膜瘤的组织学分级由八个标准定义，分为主标准和软标准。三个主要标准是有丝分裂等级、侵袭和退行发育。仅他们的存在就足以将等级从1级提高到2级或3级。五个软标准是坏死、大核仁、模式缺失/片状、小细胞和细胞过多。为了在缺少一个主要标准的情况下诊断2级肿瘤，需要存在至少三个软标准。

主要标准。当使用该指南时，三个主要标准中的两个，有丝分裂等级和侵袭，显示出基本一致，而退行发育达到中度一致，kappa指数增加超过0.2点。

有丝分裂计数和等级。有丝分裂计数通常与预后相关，因此它被整合到大多数分级系统中。在人类医学中，有丝分裂等级是2级肿瘤诊断的最重要标准，它直接关系到存活率。尽管有丝分裂等级被广泛使用，但在兽医学中经常有不同的报道。在我们的研究中，不管是否应用指南，观察者之间的一致是重度的，类似于人类医学分级方法(κ= 0.51–0.67)。最近已经发表了一些建议来标准化兽医学中的有丝分裂计数评估，它们被整合到犬脑膜瘤分级指南中。在我们的研究中，第一次和第二次读数之间缺乏实质性的改善可能是因为病理学家已经在第一次读数时应用了标准化有丝分裂计数的建议。

在人类分级中，据报道1.60 mm2中的有丝分裂临界值为4和20个有丝分裂,然而，在大多数论文中，以及在人类对犬脑膜瘤分级的应用中，1.60mm2表面积被更常用的10个高倍镜视野(HPFs，旧截止)代替，降低了人类和兽医学的重复性。为了解决这个问题，在最近的WHO版本中，HPF明显地被面积所取代。在犬脑膜瘤分级指南中，计算出的1.60 mm2的人类切割线被调整为2.37 mm2的标准化兽医面积(新的分界点)。有趣的是，应用于犬科脑膜瘤的新分界比旧分界更具可重复性。这是由于158个样品中有丝分裂计数的分布:85%的肿瘤具有少于8个有丝分裂，几乎30%的肿瘤具有大约2.37mm2的有丝分裂数在4左右。因此，在预后研究证实之前，新的有丝分裂分界值应该应用于犬脑膜瘤。

侵袭(图5).在人类脑膜瘤中，侵袭性与肿瘤复发和不良预后直接相关。侵袭性限制了切除手术的益处，因为肿瘤不能完全切除，因此可能会再次生长。在应用于犬脑膜瘤的人类分级系统中，侵袭性没有明确的定义。关于硬膜/骨侵犯和脑侵犯存在混淆，后者有或没有明确的肿瘤细胞和软膜层细胞的界限。因此，犬脑膜瘤的评估指南将侵袭性定义为软膜层细胞和肿瘤细胞排列界限不清晰，有明显地渗透到神经组织中，正如最初的人类分级所报道的那样。使用这一定义增加了侵袭性评估的重复性。然而，在使用指南时，一致性和kappa指数仍然低于人类医学中报告的kappa指数，kappa指数约为0.76。这种差异可以用以下事实来解释：经常用于评估人类医学侵袭性的免疫组织化学标记物目前在兽医学中缺乏。

 

图5

侵袭。(A)存在侵袭。病理学家的意见完全一致。肿瘤细胞不是由正常脑膜细胞排列的，而是渗透到脑实质。(B)病理学家的部分同意。肿瘤清晰的脑膜边界被细胞变性和多层纤维反应所掩盖。(C)没有入侵。病理学家的意见完全一致。脑膜瘤边界清楚，几乎被正常的实质分离。没有观察到肿瘤渗入神经系统。HE染色。

 

退行发育性(图6)。应用犬脑膜瘤指南，退行发育性评估的重复性也增加了，并与人类医学获得的结果相当。由于退行发育性是将肿瘤升级到3级的充分标准，因此它的检测是确定较差预后的关键。

 

图6

退行发育性。(A)有退行发育性的存在。病理学家的意见完全一致。在丰富的胶原间质中，有核浓缩的小细胞，与淋巴细胞或变性的肿瘤细胞一致，以及胞质清晰、染色质分散的多角形肿瘤细胞。肿瘤细胞排列成巢状，但不存在典型的脑膜瘤模式，使脑膜瘤诊断困难。(B)病理学家的部分同意。肿瘤呈退行发育区，特征为严重的细胞异质性和异核性(左侧)，以及分化较多的细胞排列成脑膜上皮样排列的区域(右侧)。(C)不存在退行发育性。病理学家之间的完全一致。肿瘤细胞分化良好，呈螺旋状和束状排列，是典型的过渡亚型。既不存在细胞不等，也不存在核不等。 HE染色。

软标准。当应用指南时，三个软标准(自发坏死、小细胞和模式缺失)的一致性增加。自发坏死达成实质一致。相反，当应用指南时，大核仁和细胞增多这两个标准的一致性下降。

自发性坏死(图7)。脑膜瘤的坏死评估可能具有挑战性，因为它可以是单细胞坏死，也可以是大片溶核和核碎屑。此外，可能存在因标本处理而造成的医源性组织损伤，类似于肿瘤内的坏死。因此，缺乏神经病理学经验的病理学家可能会过度解读这一标准。该指南允许观察者间协议的增加，这成为一项实质性的协议，与人类医学报告的脑膜瘤(κ=0.66)相当，高于犬软组织肉瘤的报告(κ=0.46)。

 

图7

自发性坏死。(A)存在坏死。病理学家之间的完全一致。以细胞核丢失为特征的大范围合并坏死，但保留了细胞轮廓(凝固性坏死),将存活的肿瘤细胞的小区域分开。(B)病理学家部分同意。小范围的细胞变性和坏死，其特征是细胞细节的丢失和无定形嗜酸性物质的存在，散布在整个样品中。由于样本由小碎片组成，因此对自发性和真性坏死的解释并不是一致的。(C)没有坏死。病理学家之间的完全一致。不存在坏死区域。细胞不等。HE染色。

小细胞和模式缺失(图8和9).当用指南评估小细胞和模式缺失时，重复性增加。这些结果与人类医学中获得的结果相当。即使在人类医学中，模式缺失(在人类分级系统中也称为“片状”)也被认为是一个主观标准，在更高放大倍数下观察时，会与脑膜上皮亚型的融合合胞体模式相混淆。较小的细胞很难识别，因为识别不同大小的较小肿瘤细胞簇是定性的，而且往往是主观的。因此，在犬脑膜瘤的预后分级系统中，这两个标准应该被删除，谨慎地解释或以不同的方式评估，以增加它们的重复性。

 

图8

小细胞。(A)存在小细胞。病理学家之间的完全一致。肿瘤由核质比增加的小细胞组成。细胞质稀少，细胞核小，常呈细长不规则状。(B)病理学家部分一致。在整个肿瘤中，偶尔会出现小细胞群，其特点是核质比增加。细胞核小而细长。这些区域被一些病理学家解释为假的或退行性的，或者数量太少而不能代表肿瘤。(C)没有小细胞。病理学家之间的完全一致。肿瘤细胞中等至大。右侧也可见两个沙粒小体(箭头)。HE染色。

 

图9

 

模式缺失。(A)存在模式缺失。病理学家之间的完全一致。肿瘤细胞呈片状排列，具有任何特定的细胞模式。没有流、束或螺纹存在。该肿瘤的肿瘤亚型包括横纹肌样、脊索样、脑膜上皮样和退行发育性，表明缺乏明确的模式。(B)病理学家部分一致。肿瘤细胞呈片状排列，但缺乏异型性和其他恶性肿瘤的软标准。在第二次阅读时，所有病理学家都同意脑膜上皮亚型。脑膜上皮亚型中缺乏特定的组织可以解释为模式缺失。(C)没有模式损失。病理学家之间的完全一致。肿瘤细胞清楚地排列成螺旋状和束状，是典型的过渡亚型。HE染色。

大核仁。无论有无指南，评估大核仁的可重复性都很低。在人类医学中，大核仁被定义为放大100倍可见。在我们的研究中，放大100倍，根据屏幕尺寸进行校正，很少或看不到核仁。此外，100倍的kappa指数是轻微的，而200倍的kappa指数是公平的，这支持了一些作者的评论，即如果真的需要，核仁应该在200倍进行评估。然而，尽管重复性低，无论放大倍数如何，大核仁对组织学分级评估的影响都很小。因此，我们建议在未来任何与犬脑膜瘤预后相关的分级系统中忽略大核仁。

细胞增多(图10).我们发现细胞过多是另一个标准，在人类分级和应用指南时仅具有一般到轻微的可重复性。这个标准应该根据脑膜瘤每种亚型的平均细胞数来解释，这仍然是主观的。如果考虑纳入一个新的犬脑膜瘤分级系统，那么增加的细胞结构应该进行定量评估，而不是定性评估。

 

图10

细胞增多。(A)。细胞增多。病理学家之间的完全一致。大多数肿瘤单位面积的细胞密度很高。间质结缔组织少，细胞小，细胞核几乎重叠。(B)病理学家的部分一致。间质结缔组织稀少，但细胞大小适中。(C)未见细胞增多。病理学家的意见完全一致。微囊型以含有细胞质空泡的大细胞为特征。大的细胞尺寸导致每单位面积的细胞数量减少。HE染色。

4.2诊断准确性

当应用指南时，3级肿瘤几乎完全被识别，敏感性为91%，特异性为95%。使用指南时，敏感性和特异性的增加在统计学上并不显著，但这可能是因为研究中3级肿瘤的数量较少。尽管在犬上脑膜瘤的分级还没有得到充分的验证和准确的预后联系，但一些出版物已经发现了退行发育性或3级肿瘤存活时间较短(术后不到4个月)。这些数据强调了准确诊断的重要性。

该指南还允许更好地检测1级肿瘤，灵敏度显著提高，以及2级肿瘤，特异性显著提高。然而，使用指南1级特异性和2级敏感性略有下降，保持在40%和60%之间，支持了许多2级脑膜瘤可能被误诊为1级肿瘤的观点。这是三层分级系统的一个众所周知的问题，支持针对一些动物肿瘤的两级分级系统的提议。

总之，该指南增加了病理学家之间的整体一致性，并能更好地检测1级和3级肿瘤，因此它们应被纳入当前的犬脑膜瘤分级系统。然而，一些次要标准的可重复性仍然很低，这些标准似乎对确定组织学分级没有什么影响。此外，在人类医学中，所有软/次要标准似乎与肿瘤复发或患者存活没有显著相关性。因此，在未来，应该开发一种新的犬脑膜瘤分级系统，避免或定量评估重复性较差的组织学参数，并将分级与肿瘤预后相关联。

杨先生

南海

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