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犬异位性皮炎的鉴别诊断 CAD的诊断依赖于临床病史、身体检查以及排除其他疾病（跳蚤过敏、食物过敏和其他外寄生虫等） 。诊断实验包括皮内试验(IDT)或抗原特异性血清学实验(ASIgES)，主要是用来选择抗原，进而进行抗原特异性脱敏治疗(ASIT)。鉴于市场缺乏犬专用抗原制剂，无法进行脱敏治疗，亦可选择其他的免疫抑制剂和调节剂对犬AD进行发病期间的管理。由于此病终生发作，药物的副作用的控制尤为重要。因而做为长期管理用物应该尽量选择副作用低的止痒药。 实验室诊断 皮内试验（IDT）已经在人和宠物临床应用了数十年。动物在镇静状态下，接受数十种抗原的皮内接种，在15-30分钟内观察注射点的反应，注射点产生明显反应即被认为是潜在的致敏原。试验的目的是展示出IgE介导的抗原超敏反应。但是皮肤的阳性反应并不一定明确意味过敏，可能是亚临床症状的反应，而且抗原制剂的提纯和标准化也是当前试验结果缺乏敏感性和特异性的原因之一。尽管缺陷存在，皮内试验仍然被广泛应用于临床寻找过敏原，以便进行脱敏治疗。 为了诊断和治疗犬AD，体外血清学特异性抗原IgE试验之于商业化兽医实验室，就像皮内试验之于宠物门诊，已经被广泛应用。其目的与IDT一样，是鉴定患犬的空气过敏原种类，但其敏感性和特异性均不甚理想。主要是抗原试剂的提取工艺不统一，抗原选择各地差异较大，试验方法也缺乏标准。人医使用两种血清学试验，一是检测总IgE水平，二是检测抗原特异性IgE。研究认为人的总IgE水平在患者和健康对照组之间没有差异。但是发现82%高IgE水平的婴儿，会在6岁前发生异位性疾病。因而可以据此预测人未来AD发生的可能性。 对犬AD的研究在总IgE方面与人的结论相似，即健康犬和AD犬的总IgE没有显著差异。但是发现不同品种之间存在差异，这一结论更进一步证明IgE产生源于遗传。另外疫苗接种和寄生虫感染也会影响血清IgE浓度。关于检测幼犬总IgE预测未来AD发病率的研究没有得出与人类似的结论。因此，总IgE对犬AD的诊断没有确实临床意义。 血清学IgE的实验是Halliwell和Kunkle在1978年率先开展的。检测的抗原包括上百种，主要是花粉、霉菌、尘螨和表皮抗原等，方法为荧光或放射法。 目前为止，兽医广泛认为抗原特异性IgE血清学试验对于犬AD来说，是一种“IgE试验”，而并非“过敏试验”，所以此试验只能做为辅助性诊断和治疗工具，而不能做为确诊试验。皮内试验和血清学试验的相关性差，而且两种都存在缺陷，最好与皮内试验联合使用，挑选可能的过敏原。 诊断标准 由于AD没有确实的诊断试验， 1986年Willemse制定了临床诊断标准，对人和犬分别引入了主要和次要诊断特征的概念。 不论人和犬，每个AD病例症状表现都不尽相同，甚至差异很大。但是基本的症状都会包括严重瘙痒、慢性复发性皮炎过程、过敏症的病史和皮肤经典症候群。这些典型表现被多个AD的研究组织纳入临床诊断标准（见表1），做为临床医生初步诊断的大致依据。遗憾的是Willemse标准用于诊断犬AD的敏感性和特异性均远远不足。随后PreÂlaud等人制定了“五选三”的标准，即五项特征中满足三项即可初步认为是AD，此标准的敏感性和特异性能够达到80%。但是对于临床医生，终究是初步的粗略判断，即使满足此标准的主要特征，也必须非常谨慎地进行鉴别诊断。而随后的鉴别诊断可能比判断标准更加重要。
治疗 CAD无法治愈，只能进行终生的管理。避免接触抗原理论上是最确实的方法，然而难以实施。CAD的管理需要同时进行多方面的药物干预。为了减轻临床症状，可以使用抗炎或止痒药。当存在并发的皮肤感染，或者怀疑微生物抗原致敏时，抗细菌和真菌药能够帮助改善皮肤状况。许多抗炎药物效果并不确实，或者只是短期有效，不足以用于CAD长期管理。但是往往效果确实的药物，在长期使用中不可避免地会带来各种副反应。另外，药效确实而副反应较小的药物又价格昂贵。因此治疗目标既要凸显药效，又要使治疗副反应降到最低，同时还要顾及主人的时间和经济能力。因此CAD的治疗过程是医生权衡利弊、反复与主人沟通的过程，最终要保证动物主人完全认清AD的机理，以及该动物的个体发病特征，才有可能促使动物主人长期配合治疗。 CAD的国际常规疗法是脱敏治疗。其他免疫抑制和免疫调节药包括：糖皮质激素、环孢素、奥拉替尼、抗组胺药、必需脂肪酸等。如果不注意控制偶然性过敏症（例如跳蚤叮咬），和继发性并发症（例如细菌和马拉色菌感染），任何治疗效果均不会理想。 奥拉替尼（Oclacitinib） 是Janus激酶抑制剂（JAK）。JAK可以抑制各种瘙痒性细胞因子和前炎性细胞因子，也能抑制JAK1和JAK3酶活性依赖型过敏产生的细胞因子。对于JAK2依赖型造血作用生成的细胞因子没有作用。奥拉替尼不是激素，也不是抗组胺药。建议治疗量：0.4-0.6mg/kg，bid，口服；两周后减至sid。该药止痒有效率达78%，止痒快速。长期使用可能出现胃肠反应。禁止用于感染及肿瘤病例和小于12月龄的犬，说明书上不建议用于猫。 环孢素 环孢素可以用来长期控制较严重的AD症状，或是短时间控制瘙痒，以及在脱敏治疗的初期做为配合用药。此药很少出现严重的并发症。胃肠症状较常见（约25-30%），但通常为一过性，5-7天后消失。尽管控制瘙痒能力很强，但需连续每日服用6-8周才能见效。在用药期间，必须保证继发感染和跳蚤叮咬被严格控制，才能保证环孢素达到效力最大化。环孢素的起始用药推荐量为3.3-6.7mg/kg，每24小时一次。随着症状改善，尽量延长给药的间隔时间。原厂（诺华）的环孢素分为两种规格，常规环孢素（山地明，Sandimmune，人用）和改良环孢素(Atopica; Neoral，动物用)，二者的剂量不同，具体成份的区别不明，后者是犬的专用药。 环孢素作用于T淋巴细胞活化的早期阶段，阻止其激活，而T细胞的激活是AD发病的关键环节。环孢素被肝脏内的P450酶系统代谢。患有恶性肿瘤的动物禁用。与环孢素互作的药物包括：红霉素、强力霉素、酮康唑、钙通道阻断剂、格列丙嗪、胃复安和西沙比利。以上药物均可能提高环孢素血液水平，因此与环孢素共用时应谨慎。 糖皮质激素 糖皮质激素是控制AD瘙痒的最常用药物。谨慎的剂量和短期的用药也会使动物出现轻微的副反应。很多皮肤病医生通常在其他治疗无效时选择此药。具体的建议用药为：泼尼松、泼尼松龙和甲基强的松龙，0.5-1mg/kg/日，口服，连续5-7天。由于糖皮质激素是副作用最强的AD治疗药，不适合长时间使用，除非没有其他替代方法。此类药物的止痒机制是抑制磷脂酶A2，这是前列腺素和白细胞三烯合成的限速步骤，高效阻断整个炎症级联并快速止痒。副反应也同样著名。短时间使用常见：气促、多尿、多饮和多食，副反应在个体间差异很大，令兽医难以预测。有的病例仅仅因为使用含类固醇的眼药而出现医源性库兴综合征，而有的病例多次注射长效类固醇却并无临床副反应。相比之下，选择口服和注射短效皮质激素是常规方案，长效针剂风险较高。 抗组胺药 抗组胺药最好用于瘙痒季节的初期，对于严重的瘙痒效果不佳。同时使用抗组胺药、必需脂肪酸和外部治疗药物（止痒香波，皮乐美等），对部分病例有止痒效果，藉此可减低浅表脓皮病和其他继发症的发生率。一代H1阻断剂是抗组胺药的代表，由于抗胆碱能的特点，易出现嗜睡或兴奋的副反应。此药的止痒效果难以预测，但风险很低，因而适合大多数病例的使用。通常需要14-21天才能见效。如果无效需考虑变换治疗方案。表2推荐了抗组胺药的常规剂量，此类药物通过竞争抑制，能够缓和性调节白细胞三烯和前列腺素的合成（脂肪酸和花生四烯酸是此二者的前体）。而必需脂肪酸的代谢产物则少有炎性物质。当给予高剂量ω-3脂肪酸时，可以替代花生四烯酸占位相同的酶，其抗炎机理因此而来。所以同时服用必需脂肪酸，可以减少类固醇和抗组胺药治疗过敏症的使用剂量。有人调查每日口服含二十五碳五烯酸（EPA，66mg/kg）的鱼油也有上述效果。
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发表于 2016-6-21 13:01:09
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