2023年AAHA犬猫过敏性皮肤病管理指南精读篇-犬过敏性皮肤病诊疗 ...

王帆

2023年AAHA犬猫过敏性皮肤病管理指南精读篇-犬过敏性皮肤病诊疗要点

 

王帆总结

 

接诊要点：

要点一：注意患犬皮肤病变表现+/-瘙痒行为，判断是否属于瘙痒性皮肤病

 

提示：犬常见瘙痒性皮肤病和过敏性皮肤病的鉴别诊断思路相同，也和犬特应性皮炎的诊疗流程相同；

但以下临床全科常见皮肤反应模式，也要重视进行过敏性皮肤病的判断；

足皮炎/趾间炎、肛门囊炎、外耳炎/耳血肿、唇炎、阴囊皮炎、睑缘炎、皮褶皮炎、浅表性脓皮病、马拉色菌皮炎、荨麻疹/风疹、皮肤发红

 

要点二：与客户保持充分沟通：

始终记住，与客户保持一致的认知，即犬特应性皮炎是一种排除性诊断的疾病，没有办法从临床症状表现与其他瘙痒性皮肤病进行区分，也没有办法通过血清学过敏原特异性IgE检查进行诊断！

 

#关于瘙痒行为，需要与客户进行沟通，让客户了解瘙痒行为除了抓挠以外，还包括舔舐、啃咬、摩擦、蹭、甩头等行为，必要时使用瘙痒视觉模拟评分工具表（pVAS），以及相应的患犬瘙痒照片或视频进行沟通交流；

 

 

犬瘙痒视觉模拟评分量表[Pruritus Visual Analog Scale (Canine)]   ·此量表用10厘米/100毫米（对应10分评分或者100分评分）的刻度尺配合对应的瘙痒状态描述，来衡量犬瘙痒的严重程度。瘙痒行为包括抓、咬、舔、嚼、咬和摩擦。 This scale is designed to measure the severity of itching in dogs. Itching can include scratching, biting, licking, chewing, nibbling, and rubbing.   ·请阅读下面所有的描述，从底部开始。然后用记号笔在下面图表刻度尺上的任何地方标记最能反映你的宠物瘙痒程度的值。 Please read all the descriptions below, starting at the bottom. Then use a marker to place a mark anywhere on the chart below to indicate the value that most reflects your pets’ level of itchiness.     https://www.vetdermclinic.com/pruritus-visual-analog- scale-canine/.

 

诊断要点：通过流程进行鉴别诊断

脑海中先有的最最简洁版鉴别诊断就是---常见瘙痒性皮肤病鉴别诊断

即：外寄生虫感染、继发细菌/酵母菌增殖/感染、过敏性皮肤病（包括：跳蚤叮咬过敏、特应性皮炎[环境过敏原]、食物过敏）

 

 

依照诊断流程注意排查可能的病因：

 

第1步：病史调查+体格检查/皮肤学检查（皮肤+耳道）

 

问诊病史时

1.瘙痒最初的分布是什么?现在是什么?有什么变化吗?

[CAD和食物过敏的病变分布]

 

[皮肤学检查，始终不要忘记进行双耳检耳镜检查和皮肤癣菌病的筛查]

2.瘙痒是季节性的、全年的、还是全年发病伴季节性加重?

[CAD可能季节性瘙痒，食物过敏可能非季节性瘙痒]

3.发病年龄是多少？

[CAD首发年龄6月龄-4岁/1-3岁]

4.以前开过什么治疗方法，效果如何?

[止痒药治疗明显有效，如果效果不佳，具体问使用剂量和频率，不要轻易认为止痒药没有效]

5.其他宠物或人是否患病吗?

[传染性疾病；外寄生虫病、皮肤癣菌病等]

[重点关注家中多动物饲养，要统一驱虫时间和统一使用含有异噁唑啉类驱虫药成份]

6.是否有可能提示食物过敏的呕吐、软便或胀气症状增加?

[除了皮肤症状，19-27%的食物过敏犬还会表现出呕吐、软便和/或腹泻，尤其是排便次数增多也可能是一种提示。使用粪便评分表可能有帮助]

7：记录瘙痒评分

[瘙痒评分≥4分，注意沟通对症止痒的重要性，并与复查时的瘙痒评分变化进行对比，判断止痒效果]

 

第2步：实验室检查

始终养成好习惯，进行双侧耳道的检耳镜检查，以及进行伍氏灯筛查+阳性毛干镜检，真菌培养（DTM培养）；

[重点强调皮肤癣菌病不仅仅是因为有些皮肤癣菌病病例也会出现瘙痒表现，而且重点是我国皮肤癣菌病发病率很高！]

根据皮肤病变表现和耳道检耳镜检查情况，进行皮肤细胞学检查和耳道分泌物细胞学检查。

关注腰荐背部皮肤情况，比如有没有疑似跳蚤粪便的“小黑点”，尤其是在跳蚤感染季，应善于使用跳蚤梳，能帮助发现是否有跳蚤感染的情况。

 

客户沟通重点:

院内做的所有皮肤化验，目的不是检查有没有过敏，也就是说实验室检查项目不能诊断过敏性皮肤病，化验的目的是检查有没有感染（也就是有没有癣菌和继发细菌和马拉色菌），以及如果有感染的话，感染的严重程度（增殖还是感染），化验炎症反应类型（炎症反应模式包括：化脓性、脓性肉芽肿性、肉芽肿性、嗜酸性粒细胞等）。

然后根据化验结果，判断治疗中要不要加上抗感染用药。

 

 

第3步：对症止痒（根据瘙痒评分）

犬急性瘙痒的止痒药3种，糖皮质激素（泼尼松龙）、爱波克（奥拉替尼）、赛妥敏（洛基维特单抗），视瘙痒严重程度和患犬情况进行选择。例如：小于1岁/有如肿瘤等共存疾病的病例可选择赛妥敏；计划进行食物排查激发试验时，应该使用爱波克进行止痒管理；瘙痒严重（pVAS100/100分），或者短期糖皮质激素+爱波克。

客户沟通重点：

实际上在先前判断瘙痒评分时，如果发现宠主瘙痒评分≥40分/100分时，就需要与客户沟通尽早止痒，让客户明白，瘙痒是一种不舒服的感受，瘙痒会从轻度逐渐向严重进展，如果早期轻度瘙痒没有被关注和重视，瘙痒变成慢性瘙痒后，不仅皮肤上会出现病变表现，往往严重的瘙痒，止痒管理也会变得复杂，可能一种药控制不足，需要使用联合止痒治疗。

同时从一开始就要让客户意识到，过敏性皮肤病是一种遗传因素相关疾病，无法根治/治愈疾病，往往需要终身管理。我们最终治疗目的，也不是为了根治疾病，过敏性皮肤病因为不能根治，所以一定会复发，所以治疗的目的，一方面是尽可能让两次复发之间的缓解时间尽可能延长，第二方面是通过多模式治疗管理，让再次复发时的瘙痒情况不要太严重。

 

核心止痒药：

爱波克-成份：奥拉替尼

关于奥拉替尼，是于2013年首个获批用于犬的Janus激酶（JAK）抑制剂

作用机理：JAK-STAT抑制剂，阻断促炎因子和致痒细胞因子的信号传导；

奥拉替尼是选择性JAK1抑制剂，靶向参与瘙痒和炎症的细胞因子(如IL-2、IL-4、IL-6、IL-13和IL-31)的信号传导。

 

特别强调的一点：

如果对于曾经奥拉替尼止痒管理有效，但是某段时间管理没有效果时，始终要从瘙痒性皮肤病诊疗管理的开始去分析，比如是不是驱虫药没有坚持使用，是不是驱虫成份有更换，是不是驱虫时间间隔时间过长，是不是有了继发细菌/酵母菌增殖和感染，是不是止痒药使用剂量和频率不够。不要总是考虑是不是药物不好用，因为止痒药几乎不会突然无效，但不能控制的继发感染却是最可能减少止痒药物效力的原因！

 

 

赛妥敏--成份：洛基维特单抗

作用机理：中和致痒细胞因子IL-31的犬源单克隆抗体

需要强调这是犬源的单抗，所以只能用于犬科动物，不能用于猫科动物！

可以用于小于12月龄犬；有其他系统性疾病的犬；口服用药不方便操作的犬。

赛妥敏的优势是应用场景很广，没有年龄没有体重限制，也没有药物相互作用影响，有共病存疾的动物也可以安全使用。但是如果患犬接下来2个月内计划进行食物排查激发试验时，不推荐首选赛妥敏进行止痒管理。

 

糖皮质激素（例：泼尼松龙）

大多数瘙痒性疾病患犬不推荐首选使用糖皮质激素作为止痒抗炎管理

以下几种情况可酌情考虑

1：首诊时瘙痒评分严重到10/10分病例，可以使用奥拉替尼的同时，前3-5天联合使用抗炎剂量糖皮质激素，目的是快速诱导降低皮肤炎症反应；

2：过敏性皮肤病发生的急性外耳炎，如果耳道皮肤有明显的肿胀、狭窄、增生表现时，可以考虑使用1-2周的抗炎剂量糖皮质激素，目的是希望耳道皮肤消肿，耳道管腔变开放，便于复诊时再次评估耳道深部情况。

 

长期使用糖皮质激素的潜在副作用--宠主告知：

全身副作用：多饮多尿多食，运动不耐受，喘息，高脂血症，呕吐，腹泻，吐血，黑便，血便，高血糖，糖尿病，易发生感染，膀胱炎，肝酶升高（eg：ALKP），肌肉萎缩，垂腹，尿比重降低，WBC升高，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低，嗜酸性细胞降低，应激白细胞相

 

皮肤副作用：粉刺，皮肤萎缩，毛细血管扩张，易出现瘀斑，皮肤感染，蠕形螨病，脱毛（躯干/局部），皮肤钙质沉着，皮肤干燥，皮屑增多，瘢痕变宽，脂肪瘤增加，粘蛋白沉积降低。

 

垂腹（犬）

 

皮肤萎缩变薄（犬）

 

皮肤萎缩、局部脱毛、皮下静脉扩张（犬）

 

皮肤钙质沉着（犬）

 

耳廓内卷（猫）

 

第4步:治疗继发性感染和体外寄生虫

体外驱虫再次强调多动物家庭要家中所有动物进行统一的驱虫时间和驱虫频率，统一升级成异噁唑啉类驱虫药进行体外驱虫；

浅表脓皮病/浅表马拉色菌皮肤病，不要急着使用全身性抗生素，始终进行抗菌香波洗澡管理，严重病例，频繁洗澡一周2-3次/每日一次洗澡，洗澡要强调洗澡操作的注意事项。如果想使用全身性抗生素治疗，根据细菌培养菌种鉴定药敏试验的结果，选择抗生素。

细菌性皮肤病：3-4%氯己定香波；

马拉色菌皮肤病：2%咪康唑+2%氯己定香波；

 

 

客户沟通重点（关于洗澡的误区）：

皮肤科医生不会说勤洗澡会得皮肤病，也不会说洗澡不吹干会得皮肤病，这两个是最常被“民间”提到的误区；

洗澡有助于清除皮肤的皮屑、结痂、劣质皮脂、皮肤表面附着的过敏原、微生物产生的生物膜，进而能改善皮肤屏障，有利于皮肤病的恢复；

有皮肤疾病的动物，洗澡时室温不要过热。给患犬洗澡时不要使用带硅胶凸起的按摩手套或者刷子。给患犬洗澡时不要逆着毛发用力揉搓，避免主毛刺破毛囊，易造成洗澡后疖病的发生。洗澡的抗菌香波不需要稀释瓶中稀释，实际上稀释瓶内香波被污染，也是洗澡后疖病发生的风险因素。洗澡时需使用流动水冲洗，无需进行盆泡式洗澡，实际上盆中浸泡时间长，皮肤浸渍反而会加重皮肤屏障损伤。洗完澡后，用吸水浴巾轻柔擦干，如果环境温度适宜可以无需使用吹风机吹干，自行晾干就可以，冬天天气冷可升高室内温度，或轻柔吹干。

皮肤疾病严重的病例，不需要晒太阳，实际上日光（紫外线）照射，对有炎症的皮肤并不友好，反而可能会加重皮肤炎症反应。

 

 

 

第5步:重新检查，核实用药，并评估治疗效果

·如果犬在重新评估时停止止痒治疗后对治疗表现完全有效(即瘙痒消退，皮肤病变、感染消退等)：:

1. 诊断可能是以下三种情况之一：现已解决体外寄生虫病，现已解决继发感染和/或季节性特应性皮炎。

2. 如果存在继发性感染，则可能存在引起瘙痒的原发病因。需要考虑的原发病因诊断包括:

a.体外寄生虫

b.季节性特应性皮炎

c.内分泌病（需关注有其他系统性临床症状；注意，除非存在继发性感染，否则这些疾病不会引起瘙痒）

 

·如果犬在重新评估时停止止痒治疗后对治疗表现部分有效或者无效：

1. 非季节性发作，怀疑食物过敏和/或特应性皮炎

2. 季节性发作，特应性皮炎

 

 

第6步：关于食物过敏的诊断金标准：食物排除激发试验

 

一项关于1985年至2015年期间宠主报告的过敏原的综述表明，牛肉、乳制品、鸡肉和小麦在犬中最常见，而牛肉、鱼和鸡肉在猫中最常见。

 

在同一项研究中，胃肠道症状在食物过敏的患犬中更为常见，临床症状往往出现得更早，48%的食物过敏犬(＜1岁)，而患有AD的犬只有16%。

 

食物试验应进行4-12周，并进行食物激发，以确认食物过敏的诊断，是否有阳性反应。最近的研究表明，相当一部分对食物过敏的犬可能在30天内对严格的处方食物试验有效（超水解蛋白粮/新奇蛋白粮），然而，对90%的食物过敏的犬来说，可能需要8周才能诊断出来，还有一小部分犬可能需要12周才能完全解决瘙痒问题。

食物排除试验期间的止痒管理建议使用爱波克，而不是赛妥敏。

 

客户沟通重点：

在食物试验期间，应避免每月口服有风味剂的心丝虫和跳蚤和蜱虫驱虫药。应考虑在食物试验开始时外部用药剂型的或者长效剂型的异恶唑啉类驱虫药，对于心丝虫的预防也是类似的方案。必须说明的是，在4 - 12周的试验中，唯一能“接触嘴唇”的食物必须只能是挑选的食物。这包括药丸口袋、零食、调味玩具、猫粮或粪便、共用的水碗、餐桌残羹剩饭等，都要进行限制。

 

食物过敏原之间的交叉反应、食物过敏原与环境过敏原之间的交叉反应、食物储藏螨的出现、食物出现标签外成份的污染等原因都使食物排查激发试验的结果判读变得复杂，增加了医生与客户之间的沟通成本。

 

请记住，正确执行饮食物试验对于兽医和客户来说是耗时的，因此应该与客户讨论并考虑转诊给兽医皮肤科医生。

 

客户沟通重点：

食物过敏和环境过敏（也就是犬特应性皮炎）的临床表现一致，也就是说不能通过临床表现进行诊断，同样，也不能通过血清学过敏原特异性IgE的检查，进行诊断，唯有食物排除激发试验才是确诊食物过敏的诊断金标准！！

 

 

过敏性皮炎的管理要点：主动治疗管理

1.继续常规使用跳蚤/蜱虫驱虫药。[不间断使用异噁唑啉类驱虫药]

2.如果接受抗微生物治疗，感染消退，则在临床和细胞学消退后继续抗微生物治疗7日。[实际上，需要强调的是应按着皮肤科全身性抗生素药的推荐剂量使用，用药时间都是3-4周起，比如浅表脓皮病，如果是深层脓皮病，使用疗程会更长，需要提前跟客户沟通，保证依从性良好。]

提示：使用时间依赖性抗生素时，与客户沟通用药情况，应该重点明确用药间隔时间，例如，应告知客户，每12小时用药一次，而不要说，每日两次，避免两次用药间隔时间不一致的情况。

 

一线抗生素
克林霉素	5.5-11mg/kg PO q12hr
头孢氨苄	22-30mg/kg PO q12hr
阿莫西林克拉维酸	14-25mg/kg PO q12hr
磺胺甲氧嘧啶/磺胺甲恶唑	15-30mg/kg PO q12hr
一线或二线
头孢泊肟	5-10mg/kg PO q24hr
头孢维星	8mg/kg SC 每14天一次
二线仅根据细菌培养和药敏试验结果使用
四环素	5-10mg/kg PO q12hr
多西环素	5-10mg/kg PO q12hr
恩诺沙星	5-20mg/kg PO q24hr
马坡沙星	2.75-5.5mg/kg PO q24hr
普多沙星	3mg/kg PO q24hr
氯霉素	40-50mg/kg PO q8hr
利福平	3-6mg/kg PO q24hr
不用于葡萄球菌感染
阿莫西林
青霉素
呋喃妥因

 

3.如果病史支持季节性特应性皮炎，则考虑多模式治疗管理方案，且主动管理治疗很重要，例如主动积极地止痒，减少疾病的恶化。

注意不同的止痒药有不同的特点，需要按照实际情况选择用药。

止痒药物	特点
奥拉替尼（爱波克）	数小时内快速止痒，仅能用于1岁以上的犬，每天用药
洛基维特（赛妥敏）	无年龄用药限制，可用于各种共存病，定期注射
糖皮质激素（如泼尼松龙）	快速起效，常见多种副作用
环孢素	起效较慢（数周内），容易引起呕吐反应
抗组胺药	几乎没有副作用，但是可能仅对轻症有效

 

4.如果病史支持内分泌疾病，建议进行其他诊断。

5.如果没有既往皮肤或耳病病史或病史不确定，建议观察是否复发，但也要讨论可能是过敏性疾病。

 

·如果犬在合理使用止痒药时表现出部分有效或无效:

1. 重复细胞学检查。

2.如果存在细菌感染的证据，并且已经使用了全身性抗生素:

a.进行需氧细菌培养，在细菌培养和药敏试验结果出来之前，持续使用全身性抗生素。

b.强烈不鼓励凭经验选择第二种抗生素，因为有增加抗生素耐药性发生率的风险。使用错误抗生素的成本可能会超过细菌培养的成本。

c.如果你必须选择第二种抗生素，一定要改变抗生素的类别(例如，不要从一种β-内酰胺类抗生素切换到另一种β-内酰胺类抗生素)。

3.讨论宠主是否有能力增加外部抗微生物治疗的频率——通常外部治疗更频繁可以不需要使用全身性抗生素。--[越是耐药菌感染，越应该把抗细菌管理重点放在外部治疗上]

4. 如果从细胞学检查上从病变皮肤中鉴定出马拉色菌，则应根据临床医生的判断开始外部和/或全身抗真菌治疗。细胞学上注意到的马拉色菌数量与疾病的严重程度不一定相关。

5.如果病变和/或感染已经消退，但瘙痒持续存在，则犬为特应性皮炎或食物过敏。

a.过敏性皮肤病的治疗是针对这只犬和这个患病动物的个体化治疗。

b.一般来说，食物过敏对激素的反应不如特应性皮炎。

c.如果不可能进行食物试验(例如，客户不能遵守或犬的环境不利于食物试验)，则应开始对症治疗，并评估对治疗的效果。

 

客户沟通要点：由于特应性皮炎的长期管理中，急性发作是必然发生的，管理的要点是减少急性发作或者减轻发作的严重程度。

 

 

提高客户依从性的要点：持续客户提供支持，与他们并肩前行。

指南中给出的关于客户沟通10个关键信息要点

1.明确目标:目标是尽快缓解宠物的症状，这通常需要清除可能存在的继发性感染，甚至可能在确定过敏源之前。

2.要清楚与诊断和治疗相关的费用。强调改变策略以满足客户目前的能力并不意味着不合格的治疗。将推荐作为一种选择，并允许客户做出明智的决定。

3.为客户提供时间表。为每个患病动物确定最佳的长期治疗计划可能需要2-4个月。明确诊断/治疗的阶段以及同时需要进行的工作。

4.让客户知道对过敏的管理是为了宠物的生活，且药物调整可能需要一段时间。提醒客户，即使他们的宠物管理得很好，也常见出现突然发作。

5.努力进行有同理心的和非评判性的沟通，这样客户可以放心地表达担忧，提出限制，并在他们不理解某事时提出问题。鼓励客户积极参与决定宠物的健康状况。

6.要认识到客户可能会遭受信息超载的困扰，并在预约期间变得不知所措。提供清晰的书面指示和重复，如果有必要，休息一下，让他们可以处理信息。

7.询问客户他们喜欢如何接收信息，例如，口头、书面或视频。提供几种选择，并总是把书面或录制的说明寄回家，他们以后可以参考。

8.准确的措辞和写说明是良好依从性和继发感染控制的关键。

9.当客户带着他们的宠物来复查时，表扬他们的依从性，即使改善很小。

10.一定要和客户谈论持续的监测，如血液检查，根据他们的动物正在接受的药物。

[信息过载这件事情可是太常见了，皮肤科宠主教育这么多年都在与皮肤管理误区进行“斗争”，希望更多的医生传播更多皮肤专科的正确内容，让犬猫皮肤管理误区最小化！]

 

过敏性皮肤病是有遗传性的、很难根治的皮肤疾病，且免疫反应往往预示着复杂和多变，同样都是特应性皮炎患犬，可能病例彼此之间的治疗管理方案会非常不同，这需要医生与客户进行充分的沟通，结合病例的情况以及客户的配合程度和配合意愿，制定双方达成一致的治疗方案，我们最终目的都是消除患犬不舒服的感受，提高患犬和客户的生活质量。

 

祝每一例瘙痒性皮肤病的患犬都能得到正确，合理，有效，专业的治疗管理！

杨先生