2018春欧兽软组织外科I——十二级头脑风暴 - 宠医帮

2018年开春，上海正是春暖花开的好时节，5天的时间，欧兽软组织外科I 已经结束了，但是就像三位老师说的一样，他们给我们脑子里塞满了要带回家的知识，他们在我们心里种了大量种子，希望种子们能生根发芽，开花结果，再将种子种在其他人心上，这也是他们一直在做的工作。

感谢徐洁校长的信任以及邓阳学姐的帮助，很有幸能参加这次课程，作为翻译，课上课下，跟老师跟同学沟通学习，5天来就像经历了一场十二级头脑风暴，将心里那点疑惑连带着无知吹得无影无踪，只剩下得知真相后的恍然大悟，以及回到诊所后的激情澎湃和无可奈何。虽然我们不能多么彻底的改变环境，但是我们能改变自己，改变自己的思维模式，这也是三位老师五天来所想传达的一个重点。他们不是来教我们怎们做的，不是来教我们具体的技巧的，而是反反复复一遍一遍告诉我们为什么要这样做，教会我们去思考，这样当我们遇到问题需要做出决定时，我们可以根据原理自己推论出来如何做出正确的决定。就像课程最后提问环节，有同学问不同体型的动物如何选择缝线来缝合小肠，老师没有直接回答要选哪个型号的，而是再次强调大家要思考伤口愈合过程。并不是我们的缝线让伤口愈合了，伤口愈合是一个自然过程，而且是要经历炎症期增殖期和成熟期这几个阶段的，我们缝合的目的是为伤口愈合提供最好的环境，帮助伤口更好更快的愈合。

因此第一，我们缝合时要更好的对位，尽量将伤口两侧的同一层对合在一起，所以像过去那种肠道两层缝合外层内翻的方法并不是最好的，但是有人可能会担心肠管对位缝合，会不会漏？可能这也是为什么很多医生内翻缝合的原因。老师说如果将肠管对位缝合部位两端用手夹住，然后向肠管内注入无菌生理盐水，100%会有水从缝合部位漏出来，这是正常现象，不用担心也不要去这样做来证明是否漏水，伤口不是马上就能愈合，所以刚缝好线肯定会漏水的，但是你不要担心对位缝合部位后面还会泄露，只要伤口有充足的血供，几分钟内就会形成大量的血凝块，然后大量的炎性细胞和纤维母细胞迁移过来，大量增殖，形成胶原蛋白，逐步增加伤口内部的强度，因此不会有什么泄露的问题，你可以放心大胆的对位缝合。但是对位缝合的时候要注意不要拉的得太紧，尤其是连续缝合腹壁内层的时候，只需要缝合最外层筋膜，尽量不要带下面肌肉，因为肌肉的血供最好，会最先愈合，所以尽量不要损伤肌肉，但是实际缝合过程中不可避免地穿过肌肉也没问题。

第二，血供对伤口愈合来说非常重要，可以说无血供不愈合，这也是为什么我们要尽量做“微创”手术，尽量不损伤伤口周围的血管。做“微创”手术不是说我们要买多么先进的仪器，像腹腔镜，才能做“微创”手术，我们手术过程中每一个行为都可以向着微创方向改进，一步一步走向微创。例如，缝合时不要用有齿镊夹持创缘，要知道你那一镊子下去会消灭多少毛细血管；剃毛时不要用刀片去刮毛发，即使是骨科手术也不要，虽然你认为这样能更好的做到手术部位无菌，但是这只是你认为而已，实际上皮肤表面有很多常住菌，你再怎么消毒都消灭不了，这样做反而会损伤皮肤表面引起炎症，接着炎症会妨碍伤口愈合过程。虽然说先前我们内翻或者外翻缝合，没那么注意微创，伤口也愈合，要知道那是大自然的功劳，不是你做得多好，在你动刀子的时候要想象那是你自己的肉，你难道不希望主刀医生可以温柔地对待你鲜嫩的皮肤，如果他用了有齿镊使劲夹了你一下，那里可能会疼上个很多天，你还可能因此要去看医生，然而这不是生病了或者其他原因造成的，仅仅是因为他夹了你一下，你在动物身上做手术也是一样的，你在它身上每挥舞一下器械都会给它带来一定伤害。所以拿起手术刀之前之后你都要想想怎么才能更加微创。

第三，我知道要对位要温柔的对待嫩肉们，那到底怎么选择缝线呢？从土里拔出来的一颗小树苗，再把它种到其他地方，如果风大雨大，你给它搭个架子，保证不干不旱，它会很快的生长，等到根扎牢了，它就不再需要架子了。缝线就像这个架子，我们需要它为伤口提供支撑，固定伤口，周围再有足够血供，伤口会自己长好，等伤口长到一定程度，就不需要缝线了，所以缝线只需要固定伤口一段时间就可以了。如果伤口的血供不是很好或者病患有某些疾病导致其伤口愈合很慢，这时候就需要选择慢吸收甚至不可吸收缝线来长时间固定伤口。因为肠壁四层中最结实的是黏膜下层，所以缝合时一定要穿过黏膜下层，并且缝线的强度（我们通常说的2-0或者3-0不是指这一规格具有相同粗细，而是指它们具有同样强度）要和黏膜下层的强度一致，所以可能一只大型犬和一只猫在缝合肠管时会选择同样规格的缝线。

这次课程的主讲师是Dupre（法国），欧兽软组织外科这门课程也是他一手创立的，下面也培养了一代又一代的外科专家，可谓饱经沧桑。但是思想观念越先进的人可能越痛苦，因为不理解或者反对他的人会很多。就像19世纪那位提出洗手的维也纳医生（伊格纳茨·菲力普·塞麦尔维斯，详细故事请移步知乎：西医外科的故事）一样，他发现如果接生之前用漂白粉洗手可以极大的减少产褥热和产妇死亡的概率，但是当他呼吁其他医生也洗手的时候，却遭到了他们的冷嘲热讽，他们认为“医生是绅士，而绅士的手都是干净的”。被围攻的塞麦尔维斯医生因此患了抑郁症并且最后自杀了。当然我们现在终于知道了他说的是多么真的真理，但是现在仍然在上演这样的故事，我想Dupre老师感受最深。

如果问一名兽医为什么给做绝育的动物用抗生素，我想他/她可能这样回答：“我知道清洁手术不需要用抗生素，但是我们手术不能像人家大医院或者国外一样做到那种程度的无菌，所以为了预防感染，我们还是会在术后给几天抗生素。” 确实，我以前也是这样认为的，但是请认真听Dupre老师是怎么说：“这是错误的想法。你无菌做得不好，而指望抗生素去弥补，去预防感染，是不可能的，不管你用不用抗生素，该感染的还是会感染，术后给予抗生素不会有任何的预防作用，甚至可能会起到形成耐药菌的反作用。所以你要做的不是给抗生素，而是提高你的消毒卫生工作，把无菌做到最好。当然如果是感染创或者很大可能会感染的污染创，我们要给予抗生素，最好是根据细菌培养和药敏试验来选择抗生素，这时的抗生素是用来治疗感染的，抗生素没有预防作用。所以这种清洁、清洁污染以及很多污染手术不要再给术后抗生素了，术后抗生素没有任何的预防作用反而会引起耐药。”

老师已经向我们保证了，你不给抗生素，晚上会睡得更好，但是我想很多人还是不会这么做，因为别人都给，你不给，你会被质疑。老师国家那边也是很多兽医都大量使用抗生素，他们也会质疑老师的做法，但是老师一路走来，坚持自己的原则，不断学习进步，他的观念也逐渐被越来越多的人接受采纳，桃李满天下。就像洗手一样，先进的理念总是被质疑的，但是最后还是会被认可的。

另一位个性十足的老师是Nikola，就像一首流畅的曲子，时而严肃认真，时而轻松欢快，与同学们打成一片，各种搞怪，而对待手术又严谨苛刻。他说不管在哪做手术，他用的所有的器械都按照同样的顺序摆放，手术过程中所有的器械都在他的掌控之中，用完了放回原位，手术台器械台手套永远干净整齐。实操中他给同学演示打滑结，垂直进针后怎么旋转出针，也是那么流畅，就像他说的做手术要练习更加流畅，尽量减少不必要的步骤，例如出针后持针钳马上夹住针为下一针做好准备，而不是要做得多快，手术流畅了，自然会更快。

他也说了很多故事，有一个故事对他影响至今，我想也会同样影响我们。他年轻的时候决定要当一名外科医生，所以他去上了解剖的课，当他解剖时，他又在想“额，我为什么要来上解剖课，这挺无趣的。”这时他的老师走过来跟他说：“记住，你来上解剖课不是为了考试，而是为了以后当一名外科医生。”所以只有掌握了解剖知识，你才能成为一名好的医生。如果作为一名医生，你觉得解剖不怎么重要，那么你可能选错职业了。很多兽医可能不懂解剖就做手术，但是要想更流畅做更复杂的手术解剖是必须要了解清楚的，尤其是血管分布。活体动物实操时，从开腹开始，老师带着我们找出网膜孔、肝动脉、腹腔静脉、脾动脉、胃短动脉、左胃网膜动脉、输尿管、肾上腺、肾动脉、胰腺、精索等，教同学们徒手滑结结扎精索、快速脾切除术、肠道切口连续缝合（缝线长度与伤口长度之比要大于4：1）、小肠切除术、肾上腺摘除术、浆膜补丁和小肠固定术（预防肠套叠）、胃固定术等。

印象深刻的是，在活体动物实操时，因为长时间麻醉，有一只小猪心跳微弱，实验室的工作人员一直在按压心脏，Dupre老师说直接打开横膈膜，手伸进去按摩心脏。但是他们没有这么做，然后危机时刻Dupre老师亲自上前，拿起剪刀快速在横膈膜上做个切口，先伸进去两个手指按压心脏，然后整只手伸进去按摩心脏，心脏开始颤动，老师让他们拿来除颤仪，除颤一次，心跳就恢复了正常。一场惊心动魄的抢救，从腹腔透过横膈膜可以看到心脏在跳动。而另一边，Simona老师也在按摩着一只小猪的心脏，成功地恢复了小猪的心跳。

每个人肯定都背了一箩筐种子回家，老师说希望在软组织外科II上看到种子都发芽生根了。从2009年开始，软组织外科I已经开展了好几期了，但是II还没有开过，据说今年或明年II就来了，还会有伤口护理和重建的内容，让人无比期待。