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标题: 如何使活检的作用最大化 [打印本页]
作者: 佘源武 时间: 2017-2-16 17:15
标题: 如何使活检的作用最大化
病理样本的送检，不是简单的将组织丢进固定液，送检至专业的机构就能有很好的结果。更多时候，病理送检的准确性与否，涉及到采样部位和采样方式的选择，样本的固定，病史资料等的详细填写以及后续跟病理学家的沟通。下面的文章会详细描述，如何更好地去使用活检这一技术和更好地送检病理样本。
1.样本收集
活检送检的每个步骤都很重要，关系到诊断的准确性。提供病史和病例信息——病理医生和临床医生沟通的桥梁。
1.1位置的选择
对于一个单个的小病灶，位置的选择直截了当（图1），但对于弥散性的病灶，或者病灶较大(图2)，位置的选择非常重要，因为采样能够获得诊断性和无诊断性的样本。弥散性的皮肤病例中，选择几个位置的样本进行采样，可以获得疾病的范围。需要避开坏死，溃疡和继发感染的区域，因为这会掩盖了原发的疾病（图3）。对于难以切除的较大肿物，建议多个部位活检，包括外观明显不同的各个区域。
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图1：单个病灶，一只梗犬鼻子上的病毒性乳头状瘤。一个简单的切除活检能够得到诊断和治疗的效果。
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图2：脾脏远端的团块，需要对外观不同的各个部位都进行采样，才能完整地评估整个病灶。
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图3：溃疡性皮肤病变（猫原位鳞状细胞癌）。相比于中央溃疡的区域，切除活检或者取周围病灶能够得到更好的诊断。
1.2大小
活检的类型有很多种，包括针芯活检，punch活检，切开活检，切除活检，内窥镜活检和全层活检（图4-7）。样本越大，得到准确诊断的可能性越高（图8）。
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图4：皮肤团块针芯活检示意图，取病灶的一小部分样本。e=表皮，d=真皮，s=皮下组织。
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图5：Punch活检示意图。活检器放置于病灶上，往一个方向旋转进病灶，但要避免过度用力。活检出一个圆柱体的组织。。e=表皮，d=真皮，s=皮下组织。
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图6：皮肤团块切开活检的示意图，取的样本比针芯活检大，但小于切除活检的样本。。e=表皮，d=真皮，s=皮下组织。
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图7：切除活检的示意图，移除整个病灶，提供（1）完整的，有代表性的样本（2）达到准确诊断的最好方式（3）可能达到治愈的作用。。e=表皮，d=真皮，s=皮下组织。
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图8：活检样本的大小与具有诊断性意义样本可能性之间的图表。送检样本越大，样本更有可能代表整个病灶，获得诊断。
如果可以，采集周围外观表现正常的组织，能够帮助评估病灶，包括反应性组织的化脓性变化，良性肿瘤中边界良好的边缘或恶性肿瘤的侵袭性生长（图9-12）。
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图9：外周成熟肉芽组织的显微图片，病灶和周围结缔组织混合在一起，一个帮助区分反应性病灶和间质肿瘤的特征。
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图10：图9中肉芽组织中央的显微图片。如果没有评估病灶的边缘，这些有丝分裂活跃、不成熟的间质细胞很容易被误认为是恶性间质肿瘤。
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图11：良性肿瘤（肛周腺瘤）平滑的边缘。样本中包括了肿瘤（左侧）和相邻带有毛发的皮肤。
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图12：恶性肿瘤不规则边缘的显微照片。肿瘤（左侧）侵袭至相邻的纤维脂肪组织（右侧）。肿瘤组织周围包裹着成纤维反应（粘连形成）。
尽量小心处理样本，避免伪像。小的样本特别容易产生组织凝集和挤压伪像。电刀和激光会使组织凝集，产生无定形的残留物。对于较大的组织，可能只有边缘受影响（图13），中央仍有可供评估的组织但是对于较小的组织，可能会影响到整个样本，而使得样本出现无诊断性结果（图14-15）。
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图13:口腔粘膜活检的显微照片，组织边缘凝固（右下角），使用电刀或激光导致的伪像，其特征是出现不定形的组织和细节的丢失。如果样本相对较大，则只影响到边缘，样本仍具诊断性（该病例是色素很少的口腔黑色素瘤。）
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图14：广泛凝固的样本显微照片，样本细节消失（使用电刀或激光导致的伪像），导致组织无法辨认。
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图15：来源于图14中的同个组织，没有凝固的显微照片。样本显示在凝固前，可能是纤维性齿龈瘤。
为了避免挤压伪像，使用锋利的刀片，并且温柔地对待样本，避免使用手术钳。使用新的活检打孔器，确保有锋利的刀头。淋巴细胞非常容易破裂（图16-17）.如果怀疑淋巴瘤，取样和送检都应该十分小心。手术钳挤压或压碎样本，会导致组织破坏，细胞破裂（图18-22）。
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图16：淋巴组织的显微照片，采样过程中由于挤压导致的伪像。细胞破裂，出现串流样染色质（蓝色的条带），妨碍了细胞的鉴别。
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图17：图16中同个淋巴结的显微照片，没有挤压伪像。淋巴滤泡（左）中和副皮质区域（右）均完整，可辨别。
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图18：钳夹导致组织破坏的显微照片，出现矩形的空间，很大程度妨碍了组织的辨别和组织学评估。
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图19：图18同个组织样本的显微照片，没有出现钳夹的伪像。可见反应性纤维组织侵袭纤维血管组织和骨骼肌。右下角可见唾液腺组织。
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图20：被镊子破坏的组织显微照片，导致两个部位的组织出现压缩。
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图21：图20中被压缩组织的高倍镜显微照片，提示挤压伪像由镊子导致。细胞破裂，导致串流样染色质，妨碍细胞的辨别。
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图21：图20中被压缩组织的高倍镜显微照片，提示挤压伪像由镊子导致。细胞破裂，导致串流样染色质，妨碍细胞的辨别。
作者: 胡璠 时间: 2017-2-16 20:55
作者: 兽医陈满福 时间: 2017-2-16 22:11
霸气
作者: Dreamer-范范 时间: 2017-2-17 06:18
作者: 廖茜 时间: 2017-2-17 08:16
学习了
作者: 大方 时间: 2017-2-17 10:10
学习了
作者: 郭迎春 时间: 2017-2-17 10:36
嫩都把沙发抢走了，我就拉个板凳吧
作者: vet仇珂 时间: 2017-2-17 11:04
学习啦 谢谢老师!
作者: 这小子来了 时间: 2017-2-17 12:27
赞
辛苦了
作者: 何今寧 时间: 2017-2-17 23:40
谢谢老师
作者: 姚峰峰 时间: 2017-2-18 11:35
好系统的论述，学习了！
作者: 只羽千影 时间: 2017-2-18 14:22
自带沙发来学习，感谢感谢
作者: 生命过客 时间: 2017-2-18 15:09
作者: 李金花 时间: 2017-2-19 19:45
牛逼哄哄:victory:
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感谢这么好的平台
作者: liujie 时间: 2017-2-21 09:31
老师威武 学习无止境
作者: 黄奇奇 时间: 2017-2-21 10:39
学习啦
作者: xiaoyi 时间: 2017-2-22 00:03
老师辛苦了
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